Введение в медицинскую психологию
1. ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ В РОССИИ
История психологической науки с особой рельефностью отражает
эволюцию взглядов на природу сознания и всей духовной жизни челове-
ка. На заре науки (VI– IV вв. до н.э.) в философии уже отчетливо звучало
натуралистическое направление мысли. Об этом можно судить по трудам
Демокрита, Эмпедокла, Лукреция, Эпикура и др. Уже тогда многие
считали, что мозг является <седалищем души> (Алкмеон из Кротона),
<средоточием психической деятельности> (Пифагор), а психические бо-
лезни – результатом нарушения работы мозга (Гиппократ, Гален).
Но уже в то время натуралистической точке зрения противопоставил
свои взгляды Платон (427-347 гг. до н.э.), выступивший с метафизичес-
ким учением о душе как идеальной сущности. Его ученику, Аристотелю
(384-322 гг. до н.э.), критиковавшему своего учителя, хотя и не ставшему
последовательным материалистом, принадлежит первый известный ис-
тории труд по вопросам психологии – трактат <О душе>.
Аристотель полагал, что у всего, что растет и развивается, есть душа
(от греч. psyche – психе). Она включает три части: душу растительную
(ведает функциями питания, размножения), душу чувствующую, живот-
ную (чувство осязания, боли, удовольствия) и душу разумную. Следова-
тельно, у растений имеется только растительная душа, у животных –
растительная и чувствующая, а у человека – все три ее разновидности.
Аристотель не отрицал, что разнообразные изменения разумной души
всегда влекут за собой соответствующие сдвиги в душе животной. Разум-
ная душа, по мнению Аристотеля, – это регулирующий принцип речи,
поведения человека, вообще всех жизненных процессов.
Платон и Аристотель считали, что душа может существовать вне всякой
связи с телом, ибо имеет божественное происхождение, следовательно,
познать ее нельзя, это лежит за пределами человеческих возможностей.
Аристотель в своих работах пользовался, в частности,такими понятия-
ми, как ощущение, память, мышление, чувства, произвольные и непро-
извольные движения и пр. Однако специального выделения этих
психологических категорий с целью изучения их в рамках отдельной
научной дисциплины ни у него, ни у его последователей не было. Как и
раньше, их продолжали трактовать в свете философских проблем.
Несколько иную трактовку <высшему движущему началу> давала
древняя индийская философия, предполагая существование <самосветя-
щегося света сознания>.
Взгляды Платона длительное время господствовали в науке вообще и
в вопросах изучения душевной деятельности человека в частности. Объ-
ясняется это тем, что воззрения философов-идеалистов древности были
приняты официальной христианской религией, пользовавшейся неогра-
ниченным господством вплоть до XVII– XVIII века. Но ученые и мысли-
тели, в частности врачи, неоднократно делали попытки установить связи
между душой и телом и даже говорили об особой науке <пнеуматологии>,
хотя уже с Х века иногда употребляли термин <психология>.
В дальнейшем все более пристальное внимание стали уделять изуче-
нию отдельных свойств и качеств психической деятельности. Исследова-
ния человеческого рассудка, памяти, ощущений, ассоциаций и т.д.
опирались в основном на метод самонаблюдения. Тем не менее некото-
рые ученые высказывали довольно верные предположения и мысли. Так,
Абу Али Хуссейн Ибн Сина из Бухары, более известный под именем
Авиценны (980-1037), писал: <Воспринятые памятью явления принима-
ются воображением, докладываются мышлению, а мышление по обязан-
ности устанавливает правильность или неправильность запечатленного
явления и оставляет его в памяти для того, чтобы в нужный момент
обращаться к нему>.
Развитие науки, техники и искусств в эпоху Возрождения, естествен-
но, привело к появлению новых веяний и в учении о душе и теле. Все
чаще и чаще высказывались мысли о том, что <мышление есть свойство
материи> (Дж. Локк, П.Ж.Ж. Кабанис).
Эволюционное учение, развитое Чарлзом Дарвином (1809-1882),
оказало положительное влияние в отношении становления и развития
науки о психике – психологии (этот термин стал общеупотребительным
со второй половины XVIII века после работ Христиана Вольфа). Подроб-
но изучались психика животных, <примитивных народов>, детская пси-
хика, психика при умственном недоразвитии. Пожалуй, самое большое
достижение этого периода заключалось в том.что перестали, наконец,
игнорировать среду, окружающую человека.
На первых порах к этому подходили довольно механистически. На-
пример, в большом ходу было сравнение человеческой психики и окру-
жающего мира с двумя вплотную вставленными одна в другую чашками.
Ни о каком взаимодействии речи не было.
Возражая исследователям, которые не в состоянии были окончательно
порвать с дуализмом, Герберт Спенсер (1820-1903) утверждал, что <пси-
хическая деятельность соотносительная и заключается в непрерывном
приспособлении организмом внутренних его отношений к внешним> и
что психические явления нельзя изучать в отрыве от окружающего мира.
Томас Гексли (1825-1895), другой последователь Дарвина, подводя итог
уровню науки, говорил: <В наши дни никто из стоящих на высоте
современной науки не усомнится в том, что основы психологии надо
искать в физиологии нервной системы>.
Но тем не менее взгляды философов-идеалистов продолжали замедлять
темпы развития психологии.Например.такой крупнейший философ-идеа-
лист, как Иммануил Кант (1724-1804), писал, что к изучению психических
процессов <естественнонаучные методы применены быть не могут>.
И все же поиски той причины, которая лежит в основе психической
деятельности, продолжались. Появились тенденции точно локализовать
некоторые психические процессы в определенных местах головного мозга
(психоморфологизм). В других исследованиях отстаивалось положение о
ведущей роли и всеподчиняющем значении воли и т.д.
Было начато подробное изучение функций эндокринных желез, веге-
тативной нервной системы, электрофизиологии. Австрийским врачом
Францем Галлем (1738-1828) проводилась параллель между строением
черепа и особенностями психики человека, его способностями и личност-
ными свойствами. Внимание психологов, как и психиатров, привлекли в
дальнейшем работы венского психиатра Зигмунда Фрейда (1856-1939),
создателя одного из основных современных направлений психологии –
психоанализа, который всю психическую деятельность человека объяс-
няет направляющим влиянием бессознательного, в особенности полового
влечения.
После пандемии энцефалита (1915-1920), который, поражая субкорти-
кальные узды, значительно изменял личность, в частности темперамент,
стали более пристально и детально исследовать функции подкорковых
образований головного мозга.
В результате работ в некоторых областях перечисленных направлений
были получены чрезвычайно ценные данные. Наука обогатилась новыми
открытиями по физиологии и морфологии органов чувств, нервной
системы. Но стремления выяснить истинную причину психической дея-
тельности пока оставались бесплодными.
Много дал психологии экспериментальный метод, начало внедрения
которого в психологию было положено Вильгельмом Вундтом (1832-1920).
В 1874 году он выпустил книгу <Основы физиологической психологии>, а в
1879 году основал в Лейпциге первую лабораторию экспериментальной
психологии. Ратуя за перестройку психологической науки на основе экспе-
римента, Вундт прямо говорил, что подобная перестройка окажется плодо-
творной лишь при условии исключения понятия о душе, так как душу он
понимал с позиций психофизического параллелизма, ярым защитником
которого являлся.
Экспериментальные исследования позволили достаточно подробно
изучить память, внимание, восприятие, эмоционально-волевую сферу.
В России длительное время в психологии господствовали идеалисти-
ческие учения, и психология в основном развивалась в русле богословия.
M.B. Ломоносов, А.Н. Радищев, А.И. Герцен, В.Г. Белинский, Н.А. До-
бролюбов, Н.Г. Чернышевский внесли большой вклад в разработку фило-
софских основ материалистического понимания психического.
И.М. Сеченов, воспитанный на трудах мыслителей-гуманистов, со-
здал свою теорию рефлекторной деятельности мозга и опубликовал в 1863
году труд <Рефлексы головного мозга>. Так пришла та необходимая
помощь, в которой настоятельно нуждалась психология. И.М. Сеченов
особое значение придавал медицинской психологии и собирался посвя-
тить ей свой особый труд, о котором писал как о своей <лебединой песне>.
И.П. Павлов, развивая положения И.М. Сеченова, разработал ориги-
нальную методику, пользуясь которой стало возможно проникать в
сущность рефлекторной функции мозга и подвергать <тщательному ана-
лизу основные законы, управляющие всей громадно сложной работой
высшего отдела центральной нервной системы>. Было доказано,что пси-
хические явления – результат условно-рефлекторной деятельности мозга
и что условный рефлекс одновременно является и материальным (физио-
логическим) и идеальным (психическим). Трудами обоих корифеев рус-
ской физиологической науки был заложен естественно-научный фун-
дамент психологии, который ей был необходим и без которого она долгие
годы не могла перейти от изучения внешнего проявления психики к
познанию ее сущности.
Первая экспериментально-психологическая лаборатория в России
была открыта В.М. Бехтеревым в 1885 году при медицинском факультете
Казанского университета. Там, а в дальнейшем в подобной лаборатории,
созданной им в Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, под
его руководством было выполнено более 20 клинико-психологических
докторских диссертаций.
В 1896 году такая же лаборатория была организована в Москве в
психиатрической клинике С.С. Корсаковым.
Специальный курс психологии для студентов-медиков С.С. Корсаков
еще за год до открытия лаборатории поручил читать своему ассистенту
А.А. Токарскому, в дальнейшем заведующему лабораторией. Почти одно-
временно подобные же лаборатории открылись в Одессе, Киеве и Дерпте,
где экспериментальные работы по исследованию психически больных
проводил В.Ф. Чиж. Во всех случаях психологические кабинеты органи-
зовывались на частные пожертвования, так как администрация относи-
лась к этому нововведению более чем холодно.
В 1904 году на заседании Российского общества невропатологов и
психиатров была избрана специальная комиссия для рассмотрения и
систематизации новейших клинико-психологических методов. В 1908 го-
ду А.Н. Бернштейн опубликовал первое в России руководство <Клини-
ческие приемы психологического исследования душевнобольных>, а в
1911 году вышел в свет <Атлас психологического исследования личности>
Ф.Г. Рыбакова.
Надо сказать, что лабораторная аппаратура для исследования психи-
ческих функций на первых порах была весьма сложной, громоздкой и
дорогой. В связи с этим врачи, психологи, физиологи предлагали новые,
более простые в употреблении приборы, пробы и тесты. Однако развитие
психологии, применение ее методов для изучения психической сферы
больных во многом сдерживалось как существенным недостатком
средств, так и определенными идеологическими и социально-психологи-
ческими трудностями, имевшимися в России в начале нынешнего века.
Кроме того, экспериментально-психологические исследования велись с
позиций метафизической функциональной психологии, которая не могла
проникнуть ни в сущность сознания, ни в сущность личности. Поэтому
вполне естественно, что особых успехов отечественная эксперименталь-
ная медицинская психология в дореволюционные годы не добилась. Зато
в развитии медицинской деонтологии, изучении процессов взаимодейст-
вия между врачом и пациентом, отечественными практическими врачами
и научными сотрудниками клиник и институтов было сделано многое.
Правда, в то время в России взаимоотношения врача и больного во
многом зависели от существовавшего тогда принципа непосредственной
оплаты больным труда врача. Такое положение нередко накладывало
определенный отпечаток на качество медицинского обслуживания, на
психологию больного. Лечебная помощь продавалась и покупалась, что
делало ее малодоступной для большей части населения России. Тем не
менее подавляющее большинство русских врачей считали служение боль-
ному долгом своей совести. Гуманное отношение к заболевшему сочета-
лось в их работе с искренним стремлением всемерно облегчить его
страдания. Передовые отечественные медики изучали не только самого
больного, но и его окружение, следуя совету С.П. Боткина, который,
определяя задачи медицины, говорил: <... изучение человека и окружаю-
щей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни,
лечить или облегчать...>. С.П. Боткин один из первых клиницистов, пра-
вильно понявших взаимосвязь морфологии и функции, единства орга-
низма и внешней среды, роль нервной системы в течении физиологичес-
ких и патологических процессов.
Большое влияние на русскую врачебную общественность того времени
оказали работы основоположников отечественной клинической медицины.
И.Е. Дядьковского, М.Я. Муарова, ГА Захарьина, Н.И. Пирогова, В.П. Об-
разцова, В.М. Бехтерева, С.С. Корсакова и других выдающихся ученых и
врачей-гуманистов.
До Великой Октябрьской социалистической революции на медицинских
факультетах университетов медицинской психологии уделялось чрезвычай^
но мало внимания, хотя в ряде психиатрических клиник эта дисциплина
преподавалась. Вспоминая годы учения, В.В. Вересаев писал: <Жизнь боль-
ного человека, его душа были мне совершенно неизвестны; мы баричами
посещали клиники, проводя у постели больного по 10-15 минут; мы с
II
грехом пополам изучали болезни, но о больном человеке не имели даже
самого отдаленного представденил>.
В первые годы после Великой Октябрьской социалистической рево-
люции ситуация значительно изменилась. Уже в 1918 году был органи-
зован специальный институт по исследованию детей с недоразвитием
психической сферы, названный впоследствии Медико-педологическим
институтом. Появилась новая профессия – клинический психолог.
Советская медицинская психология развивалась главным образом в
плане клинико-описательных и экспериментально-психологических ис-
следований. Заметно развернулась борьба с идеалистическими направле-
ниями в психологии, субъективистскими методами самонаблюдения.
Наряду со значительными положительными достижениями в виде боль-
шей объективизации изучаемых явлений, это имело и отрицательные
последствия, приведшие в 30-е годы к официальному государственному
запрещению отдельных направлений медицинской психологии, что в
дальнейшем существенно затормозило становление данной науки.
Развитию медицинской психологии в значительной мере способство-
вали успехи общей психологии, в частности работы Б.Г. Ананьева, А.Н. Ле-
онтьева, С.Л. Рубинштейна, В.Н. Мясищева и др.
В конце 20 – начале 30-х годов дальнейшие исследования отечествен-
ных психологов показали, что отражение окружающего мира – не пассив-
ный процесс, что воздействие объектов реальности связано с активной
деятельностью человека. Характер деятельности, ее направленность, содер-
жание в значительной степени определяют процесс отражения. Вместе с тем
это воздействие, результатом которого является психика, всегда опосреду-
ется организмом, его нервной системой. В основе взаимодействия среды и
организма лежат механизмы безусловных и условных рефлексов. Восприня-
тое преломляется в соответствии с особенностями личности человека.
Происходит субъективная переработка отраженного объективного мира.
Таким образом, теперь уже речь шла не о том, чтобы устанавливать
свойства либо самого организма, либо окружающей его физической и
социальной среды, но о том, чтобы изучать процесс, составными частями
которого они являются. Взаимодействие организма и среды подразумевает
ответные реакции, и они не могут быть предугаданными, если исследователь
станет исходить из изучения одного из этих компонентов. Связь между
материей и сознанием, что отрицалось спиритуалистами, была эксперимен-
тально подтверждена. Диалектический подход дал возможность психологам
<понять в одном и том же единстве живое существо и его среду, их
постоянное взаимодействие> (А. Валлон, 1956)*. Особенно наглядно это про-
явилось при изучении общей психопатологии (В.А. Гиляровский, РЛ. Го-
лант, Е.А. Попов, А.А. Меграбян и др.), психогенеза заболеваний, изме-
* В данном и подобном случаях в скобках указаны фамилия автора, имеющего
основополагающую работу в описываемом направлении, и год издания работы.
12
нений личности при неврозах, вопросов психотерапии и психопрофидак-
тики (Е.К-Краснушкин, М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, К-К. Плато-
нов и др.).
Широкий размах получило развитие экспериментально-психологи-
ческих исследований; большинство работ выполнялось с учетом взаимо-
связи и взаимообусловленности психических процессов в деятельности
человека. Много практически ценных данных получено советскими уче-
ными при исследовании психофизиологии, психологии и психогигиены
труда, изучении особенностей снижения трудоспособности при сомати-
ческих и нервно-психических заболеваниях, в вопросах трудоустройства
и реадатации.
В 30-х и 40-х годах вышел в свет ряд ценных работ по эксперименталь-
но-психологическому исследованию речи, мышления (Л.С. Выготский,
А.Г. Иванов-Смоленский, М.С. Лебединский и др.), эмоционально-волевой
сферы (А.Р. Лурия), по влиянию на работоспособность отношения нервно-
психически больных к труду (В.Н. Мясищев и др.) и некоторым иным
разделам медицинской психологии.
В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и в последую-
щие годы экспериментально-психологические (патопсихологические и
нейропсихологические) исследования помогали более рационально ре-
шать вопросы трудоспособности и трудоустройства лиц, перенесших
травму головного мозга, и восстанавливать пораженные функции.
Серьезным событием в истории отечественной медицинской психо-
логии была Объединенная сессия Академии наук СССР и Академии
медицинских наук СССР (1950), посвященная учению И.П. Павлова,
умершего еще в 1936 году. Выполняя в большей мере государственно-
идеологический заказ, нежели рассматривая действительно научные во-
просы, эта сессия во многом затормозила развитие медицинской
психологии в Советском Союзе, подменив психологию физиологией.
Возрождение научной психологии в нашей стране началось с середи-
ны 50-х годов.
На 1 съезде Общества психологов в 1959 году, на II съезде этого общества
в 1963 году и на IV съезде невропатологов и психиатров в 1963 году был
представлен ряд докладов, свидетельствовавших о том, насколько важна
медицинская психология для клиники (Б.В. Зейгарник, М.С. Лебединский,
А.Р. Лурия, В.Н. Мясищев, К.К. Платонов и др.). В частности, были пред-
ставлены и обсуждены новые данные по локализации психических функций
и о структурном понимании личности. Одной из важных предпосылок к
этому явился пересмотр как самого понятия <функция>, так и принципов
ее локализации. Если раньше функция определялась как свойство, непо-
средственно связанное с работой определенной группы высокоспециали-
зированных клеток, то в настоящее время почти никто уже не проецирует
ту или иную функцию в конкретную анатомическую область головного
мозга. А.Р. Лурия так определяет функцию: <...как результат сложной
13
рефлекторной деятельности, объединяющей в совместной работе "мозаи-
ку" из возбужденных и заторможенных участков нервной системы, кото-
рые осуществляют анализ и синтез сигналов, доходящих до организма,
вырабатывают систему временных связей и обеспечивают тем самым
"уравновешивание" организма со средой>.
Следовательно, в понятие функции вкладывается новый смысл. Функ-
ция рассматривается как весьма сложная приспособительная деятель-
ность организма. В результате этой деятельности становится возможным
осуществяение определенной физиологической или психологической за-
дачи. В этом аспекте под локализацией понимается формирование слож-
ных динамических структур, в которые входят отдельные пункты упомя-
нутой <мозаики>. В период протекания той или иной функции образуется
ряд последовательных и одномоментно возбуждающихся звеньев. При
этом каждое звено имеет определенное значение для достижения конеч-
ного результата, а так называемые <центры> играют роль <узловых пунк-
тов> динамических структур.
Ко времени рождения ребенка динамические структуры не появляются
в готовом виде. Совместная работа определенных корковых зон (речи, слуха,
зрения и пр.), начинаясь с раннего детства, в дальнейшем усложняется,
динамические структуры формируются в процессе общения и предметной
деятельности. Значительный вклад в изучение функционально-динамичес-
ких структур мозга внес отечественный нейрофизиодог П.К. Анохин.
При рассмотрении вопроса о локализации высших психических функ-
ций, таких как память, мышление, сознание и др., следует иметь в виду,
что человеческая психика социальна по своему происхождению. Поэтому
нет никаких оснований говорить о той или иной жесткой локализации
высших психических функций в специальных корковых центрах, ибо
социальное не может быть помещено в ту или иную группу клеток и
приурочено к их деятельности.
В настоящее время предполагается широкое размещение высших
психических функций по всей коре больших полушарий. При этом де-
ятельность <созвучно работающих ганглиозных клеток взаимно совоз-
буждающих друг друга> (А.А. Ухтомский, 1953), разделенных в коре
анатомически, является физиологической основой высших психических
функций.
Окончательно физиологический редукционизм в медицинской пси-
хологии был преодолен только в начале 60-х годов. В 1962 году Академией
наук СССР, Академией медицинских наук СССР, Академией педагоги-
ческих наук РСФСР и Министерствами высшего и среднего специально-
го образования СССР и РСФСР было созвано Всесоюзное совещание по
философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и
психологии. На этом совещании был подведен итог достижениям совет-
ской науки в этих направлениях и намечены пути дальнейшего развития
психологии, в частности медицинской психологии. Особенно жестко в
постановлении этого совещания ставились задачи борьбы с биологиза-
цией человека.
Единое понимание и творческое развитие взглядов философов, пси-
хологов, физиологов и психиатров на сущность сознания были достигну-
ты на Всесоюзном симпозиуме 1966 года.
В 70-80-е годы в ряде городов Советского Союза прочно сформиро-
вались крупные научные центры и школы по медицинской психологии,
плодотворно разрабатывающие различные направления медико-психоло-
гических исследований.
Московские ученые (Б.В. Зейгарник, К.К. Платанов, К.М. Гуревич,
С.Я. Рубинштейн, Ю.Ф. Поляков, Е.Д. Хомская, Ф.Б. Березин, В.В. Нико-
лаева и др.) сосредоточили основные усилия на проведении фундаменталь-
ных исследований в области психодиагностики. Ими созданы отечественные
варианты зарубежных психодиагностических методик (ММР1, методика
диагностики межличностных отношений Т. Лири и др.), выполнен целый
ряд работ по изучению пато– и нейропсихологических аспектов различных
психических и неврологических заболеваний, изменений психической дея-
тельности при хронических соматических заболеваниях, проведены значи-
тельные исследования в области психо(нейро)физиологии и т.д.
Ведущим направлением деятельности ленинградской школы медицин-
ской психологии (М.М. Кабанов, А.Е. Личко, Л.И. Вассерман, Б.Д. Карва-
сарский, В.К. Мягер, P.O. Серебрякова и др.) является разработка
теоретических основ и практических моделей осуществления реабилитаци-
онного процесса в раапичных областях медицины. Спектр конкретных
научных исследований ленинградских ученых чрезвычайно велик и вклю-
чает как проблемы психодиагностики (создание отечественных адаптаций
методик диагностики интеллекта у взрослых Д. Векслера, диагностики
межличностных отношений у детей Р. Жиля и др.; создание целого ряда
оригинальных отечественных психодиагностических методик – патохарак-
теролопического диагностического опросника для подростков (ПДО), мето-
дики для диагностики типов отношения к болезни при соматических и
пограничных нервно-психических заболеваниях – ТОБОЛ и др.), так и
проблемы организации медико-психологической службы и психосоци-
ального обеспечения лечебно-реабилитационного процесса.
Представители киевской научной школы (В.М. Блейхер, Л.Ф. Бурла-
чук и др.) занимаются вопросами теории и практики патопсихологичес-
кой диагностики, рассматриваемой с общепатологических динамических
позиций.
Ученые тбилисской школы (И.Т. Бжалава, С.В. Цуладзе и др.) прово-
дили медико-психологические исследования в свете созданной Д.Н. Уз-
надзе теории установки. Ими изучены характерные особенности и
динамика установки при неврозах, психических заболеваниях, локальных
органических поражениях головного мозга, что внесло весомый вклад в
изучение бессознательного отечественными исследователями. По иници-
15
ативе тбилисских ученых был проведен первый в нашей стране междуна-
родный симпозиум по проблемам бессознательного.
Из приведенного краткого исторического обзора видно, какой боль-
шой и сложный путь прошла в своем развитии медицинская психология.
В этом историческом очерке мы лишь в общих чертах коснулись отдель-
ных психологических проблем. К ним мы будем еще возвращаться в
соответствующих разделах учебника.
Будучи неотъемлемой частью как психологии, так и медицины, меди-
цинская психология в своем развитии всегда отражала преобладающие в
те или иные периоды времени в психологии и медицине теоретические
установки и практические подходы, в свою очередь стимулировавшие
возникновение соответствующих медико-психологических диагности-
ческих и лечебно-реабилитационных решений.
Одной из наиболее плодотворных теорий медицинской психологии,
получившей широкое признание в нашей стране, является теория психо-
логии отношений А.Ф. Лазурского – U.I Я.. Мясищева. Она рассматривает
отношения как характерный структурный компонент личности, форми-
рующиеся в процессе деятельности человека. Отношения различаются по
своей эмоциональной ценности и социальной значимости. Отношения
носят сознательный, приобретенный в результате опыта характер. Наряду
с уровнем интеллекта и способностей, уровень отношений в известной
мере характеризует развитие личности.
Теория отношений послужила фундаментом для конструирования ряда
психодиагностических методик и разработки ряда актуальных проблем оте-
чественной психотерапии, которая рассматривается В.Н. Мясищевым как
особая группа методов медицинской психологии – методов психологичес-
кого воздействия.
Широкое распространение в мире получило бихевиоральное (поведенчес-
кое) направление. Согласно этим теориям, болезненные изменения личнос-
ти, не обусловленные органическими поражениями головного мозга,
рассматриваются как результат недостаточности полезных навыков, извра-
щение поведения. Отсюда вытекает, что основная задача поведенческой
терапии – перевоспитание пациента, размыкание болезненных условных
связей и воспитание полезных навыков. Видными представителями этого
направления в медицинской психологии ЯВЯЯЮТСЯ.ДЖ.Б. Уотсон, Г.Й. Ай-
зенк.
Столь же большой известностью пользуются и различные варианты
психоанализа, рассматривающие психическую деятельность человека в
плане постоянной борьбы между сознательным и бессознательным при
доминирующем значении последнего. Поведение человека и наблюдающие-
ся психопатологические симптомы представляются как замаскированные,
символические проявления вытесняемых <цензурой> и неприемлемых для
сознания низменных инстинктов и влечений. На их основе возникают
<комплексы>, рассматриваемые как основа невротических и психотических
расстройств. В объяснении психической деятельности в норме и патоло-
гии исключительное значение придается сексуальным моментам, регрес-
сии либидо (полового влечения) на проходимые каждым человеком в
детстве стадии эротического развития.
В нашей стране в течение нескольких десятилетий существовало отри-
цательное отношение к психоанализу и только в последние годы вновь
появился интерес к нему, чему способствовал и Указ президента РФ № 1044
от 19 июля 1996 года <О возрождении и развитиии психоанализа>. Психоа-
нализ лежит в основе многих широко распространенных в настоящее
время методов психотерапии и психокоррекции – гешталытерапии,
психодрамы, трансактного анализа и др.
Близким к психоанализу, но не смыкающимся с ним, является еще одно
широко распространенное направление медицинской психологии – экзис-
тенциальный анализ (OJL Бинсвангер, Е. Минковски, О. Фишер), в основе
которого лежит возникшее в первые десятилетия нашего века известное
философское учение. В экзистенциальном анализе психопатологические
категории рассматриваются с привлечением категорий пространства, време-
ни. Центральное понятие – человеческое существование, экзистенция,
которая выступает как нерасчлененная целостность субъекта и объекта.
Экзистенция проявляется в виде заботы, страха, решимости, совести, а они
все, в свою очередь, определяются через смерть. Свою сущность (экзистен-
цию) человек может понять только в ситуациях чрезвычайных – в борьбе,
страдании, смерти. Экзистенциальный анализ антинозологичен, он отрица-
ет наличие болезненных расстройств психики как таковых. Поскольку
взаимоотношения людей в обществе весьма индивидуальны, разнообразны
и неповторимы, то бесполезны с точки зрения экзистенциального анализа
и поиски каких-либо объективных критериев, на которых можно было бы
строить диагностику нарушений психической деятельности.
2. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
До настоящего времени нет однозначного общепринятого определе-
ния медицинской психологии. Представители различных научных школ
вкладывают в это понятие свои, подчас значительно отличающиеся друг
от друга сущности.
В историческом аспекте следует прежде всего остановиться на пони-
мании медицинской психологии немецкоязычными авторами, как внес-
шими неоценимый вклад в становление и развитие этой науки (именно
в Швейцарии, в Базеле, Карпом-Густавом Юнгом была организована
первая в мире кафедра медицинской психологии).
В понимании Э. Кречмера и К.-Г. Юнга, Медицинская психология - это
<психология из практики врача для практики врача> с уклоном в психоте-
рапию, которая изучает психологию больного, страдающего и анормально-
17
го человека, в особенности нарушения личности, поведения, влечений,
вопросы психической конституции человека и неврозы. Решающее зна-
чение в исправлении, коррекции таких состояний авторы придают мето-
дам психологического лечения – различным видам психотерапии. Такой
подход к пониманию существа медицинской психологии оказался доста-
точно устойчивым и в настоящее время имеет много сторонников.
Значительно менее распространенным, но не утратившим полностью
своего значения в наши дни, оказался другой подход к пониманию меди-
цинской психологии. Его наиболее известным теоретиком был немецкий
психиатр К. Бирнбаум. Согласно взглядам ученых данного направления,
Медицинская психология - это область науки, рассматривающая психичес-
кие явления при психических заболеваниях. Вряд ли можно согласиться с
таким подходом, так как он фактически сводит содержание медицинской
психологии к психопатологии (и только при психических заболеваниях), тем
самым значительно сужая ее понятие.
В современной Германии медицинская психология понимается как
совокупность медико-психологических базовых знаний, методических
подходов (техники) связи врача и пациента и психологических аспектов
(приемов) взаимодействия с больными (пациентами).
В настоящее время в нашей стране медицинская психология понимается
как раздел психологии.изучающий психику больного человека, а также
психологические особенности профессиональной деятельности медицин-
ского работника (Энциклопедический словарь медицинских терминов. –
М.: Советская энциклопедия, 1983. Т.2. С. 392), или как изучение психоло-
гическими методами особенностей психики больного человека, а также
психологических особенностей профессиональной деятельности медицин-
ских работников, взаимоотношений между ними и больными (В.М. Блей-
хер, И.В. Крук, 1995).
Следовательно, важнейшей задачей медицинской психологии является
изучение психики больного в различных условиях. Это должно находить
отражение в деятельности различных звеньев системы здравоохранения –
внебольничной службы и стационаров, санаторно-курортном деле, фарма-
ции, при подготовке медицинских кадров всех уровней, в исследовательской
работе ученых, связанной с медицинскими проблемами, в организации
здравоохранения, гигиене и санитарии, медицине катастроф и пр.
Медицинская психология должна разрабатываться в связи с задачами,
которые ставятся различными медицинскими дисциплинами. Объем ее
задач пока в значительной степени условен.
Предметом изучения медицинской психологии являются: личность
больного человека в широком смысле этого слова (многообразные и
глубокие сдвиги в психической деятельности душевнобольных подробно
изучаются специальной наукой – психиатрией), медицинский работник,
взаимоотношения больного и медицинских работников на разных этапах
их общения. При этом различные смежные проблемы рассматриваются
применительно к основной задаче – оказанию максимальной помощи
пациенту, ограждению его от неблагоприятных воздействий.
С известной долей условности можно считать, что медицинская
психология является совокупностью двух тесно взаимодействующих бло-
ков – лечебно-диагностического и лечебно-реабилитационного.
Лечебно-диагаосгаческий блок включает традиционные патопсихоло-
гическую, нейропсихологическую, соматопсихологическую, психофизи-
ологическую, социально-психологическую (применительно к медицине)
диагностики, а также медицински направленную профессиональную
ориентацию.
Патопсихологическая диагностика – одна из самых старых и важней-
ших составных частей медицинской психологии. Она сводится к определе-
нию структуры нарушений познавательных процессов, закономерностей их
распада в сопоставлении с нормой в понятиях современной психологии,
диагностике особенностей личности, поведения, общения и адаптации к
изменяющимся условиям функционирования, защитных приспособитель-
ных механизмов личности в связи с психическим расстройством.
Нейропсихологтеская диагностика – вторая традиционно рассматри-
ваемая важнейшая составная часть медицинской психологии. Ее содер-
жание заключается в диагностике мозговых механизмов нарушений
высших психических функций при локальных поражениях головного
мозга в связи с задачами топической диагностики очагов поражения и
обоснования восстановительного лечения.
Соматопсихологическая диагностика – это исследование и оценка
роли, места и значения различных психологических/психических факто-
ров в возникновении, развитии, лечении и профилактике разнообразных
заболеваний внутренних органов и систем организма.
Психофизиологическая диагностика – исследование в психофизиоло-
гическом эксперименте особенностей психической деятельности в един-
стве с их психофизиологическими параметрами.
Социально-психологическая диагностика в медицине – это исследование
влияния на психическую сферу пациентов различных факторов микро-
и макросоциального окружения, факта включенности в социальные
группы, а также более широкой роли экономических, социально-эконо-
мических, экологических и других факторов, являющихся условно пато-
генными с точки зрения психической/психологической дезадаптации
личности.
Медицински направленная профессиональная ориентация базируется на
психодиагностике и имеет целью профессиональную ориентацию лиц с
какими-либо проблемами со здоровьем (и не только психическим), а
также профессиональную ориентацию формально здоровых, учитывая их
потребности в смене профессии и уровень профессиональных притяза-
ний в соотношении с актуальным психическим состоянием и психоло-
гическими особенностями.
19
В повседневной практике отечественной медицинской психологии
наибольшее распространение получила патопсихологическая диагности-
ка, правда, понимаемая широко – с учетом личностных реакций субъ-
ектов в связи с заболеванием. Следует отметить, что нередко даже в наши
дни к патопсихологической диагностике сводится и само понятие пред-
мета медицинской психологии. Это неверно, несмотря на всю важность
и традиционно большую роль, которую играла патопсихология в меди-
цинской психологии.
Почти не используются в практической деятельности методы нейропси-
хологической и психофизиологической диагностики (в применении к ме-
дицинской психологии), хотя задачи топической диагностики в клинике
органических поражений головного мозга не могут квалифицированно
решаться без указанных методов. Ведь именно отечественная медицинская
психология внесла в эти отрасли фундаментальный вклад, связанный с
именами А.Р. Лурия, Е.Д. Хомской, Н.Н. Траугогт, ИМ. Тонконогого,
Л.С. Цветковой, Я.А. Меерсона и др., а использование данных методов ди-
агностики отдельными медицинскими учреждениями позволило им суще-
ственно сократить сроки и повысить достоверность обследования соответ-
ствующих контингентов пациентов.
Относительно новыми видами исследования в отечественной медико-
психологической практике являются социально-психологическая диа-
гностика применительно к медицине, соматопсихологическая диагно-
стика и медицински ориентированная профессиональная ориентация,
однако и они уже достаточно длительное время используются в отдельных
научно-исследовательских и практических учреждениях здравоохранения
и имеют хорошо разработанные теоретические основы и методический
аппарат.
Важнейшей составляющей медицинской психологии является блок
лечебно-реабилитационных мероприятий. Само понятие реабилитации в
медицине тесно связано с понятием и развитием медицинской психоло-
» гии. В настоящее время реабилитация понимается как ресоциализация,
как возможно более полное восстановление (сохранение) индивидуаль-
ной и общественной значимости пациентов, их личного и социального
статуса (М.М. Кабанов). Приобретая все более универсальное значение
для всей медицины, обе эти дисциплины (медицинская психология и
реабилитология) сохраняют тесные взаимосвязи и взаимообусловлен-
ность. Успехи в развитии медицинской психологии в значительной мере
определяют теоретико-методологические подходы к реабилитационному
процессу не только в психиатрии, но и в неврологии и соматической
медицине.
Лечебно-реабилитационный блок медицинской психологии включает
психотерапевтические, психокоррекционные, психопрофилактические и со-
циотерапевтические мероприятия, относящиеся ко всему многообразию
нервно-психических и соматических заболеваний.
20
3. ПАТОПСИХОЛОГИЯ КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ
МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ: ЕЕ ОСОБЕННОСТИ,
ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Патопсихология – важнейшая составная часть медицинской психо-
логии, изучающая закономерности искажений отражательной деятель-
ности мозга, закономерности распада психической деятельности и
свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и
протекания психических процессов в норме. О.П. Росин (1974) полагает,
что предметом исследования патопсихологии является то звено в струк-
туре симптомообразования, которое предшествует психопатологическим
образованиям в патогенезе болезни. Патопсихология изучает психичес-
кие расстройства методами научной психологии, она исследует психоло-
гическую структуру проявлений психической патологии.
В.М. Блейхер и И.В. Крук (1986) выделяют следующие задачи,
стоящие перед практической патопсихологией:
Получение данных для диагностики. Патопсихологические данные
носят дополнительный характер и их ценность обнаруживается только
при сопоставлении с результатами клинико-психологического исследо-
вания и в ряде случаев – с результатами других вспомогательных иссле-
дований (например, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии и т.д.).
Патопсихологическая диагностика не носит также характера нозологи-
ческого диагноза – это задача клинициста, который для ее решения как
раз и должен правильно оценивать результаты патопсихологического
исследования. В последнем существенную помощь ему призваны оказать
используемые в патопсихологических заключениях категории патопсихо-
логических регистр-синдромов.
Патопсихологическое исследование зачастую способствует раннему
выявлению симптомов психических нарушений и установлению их свое-
образия.
Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой
терапией – оценка эффективности проведения лечебного процесса.
Многократно проводимые в процессе лечения патопсихологические ис-
следования могут быть объективным показателем влияния проводимых
лечебно-реабилитационных мероприятий на течение заболевания. Они
также характеризуют структуру и особенности наступающих ремиссий и
психического дефекта (если речь идет о процессуальных заболеваниях),
что имеет известное прогностическое значение и способствует выбору
правильной тактики дальнейшего проведения лечебного процесса.
Участие в экспертной работе – военной, медико-социальной, судебной,
психолого-медико-псдагогической экспертизах. Основной задачей практи-
ческой патопсихологии в случае проведения военной экспертизы явля-
ется получение соответствующего патопсихологического обоснования
клинического диагноза с обращением особого внимания на степень
выраженности имеющихся клинических проявлений (определение глу-
бины поражения определенных составляющих психической деятельнос-
ти). При проведении трудовой экспертизы медицинскому психологу
важно не столько обнаружить признаки заболевания (как правило, их
наличие не вызывает сомнений), сколько показать, как они глубоки, как
далеко зашло в своем развитии заболевание, насколько снижена трудо-
способность испытуемого, а также определить, имеются ли в его психике
(если имеются – то какие и в какой мере представленные) сохранные
элементы, которые могли бы быть использованы для стимулирования
механизмов выздоровления или компенсации психического дефекта.
Важное значение патопсихологические исследования имеют при про-
ведении судебно-психиатрической экспертизы. При этом психолог-экс-
перт должен не только установить данные, облегчающие решение
клинических диагностических вопросов, но и объективно установить
степень выраженности психических нарушений.
В работе с детьми медико-психологические исследования необходи-
мы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку – в массовой
или коррекционной школе. Этот вопрос должен безошибочно решаться
психолого-медико-педагогическими комиссиями, так как, например, по-
мещение ребенка с умственной неполноценностью в массовую школу
может приводить как к невротическим реакциям неправильно направ-
ленного на учебу ребенка, видящего свою несостоятельность по сравне-
нию со здоровыми детьми, так и к нарушению педагогического процесса.
Еще более негативные последствия для ребенка и общества имеет поме-
щение педагогически запущенного ребенка, неправильно расцененного
как умственно неполноценного, в коррекционную школу.
Участие в реабилитационной работе. В настоящее время работе по
реабилитации и ресоциализации больных придается первостепенное зна-
чение, так как от правильно построенных реабилитационных мероприя-
тий зависит профилактика инвалидности.
Реабилитационная работа эффективна только при осуществлении инди-
видуального подхода к пациенту. Медицинский психолог, участвующий в
реабилитационном процессе, должен прежде всего диагностировать акту-
альное состояние познавательной деятельности и эмоционально-личност-
ной сферы больного, выявив при этом как наиболее пораженные бо-
лезнью, так и наиболее сохранные индивидуальные особенности, чтобы
в дальнейшем, основываясь на полученных данных, составить реально
выполнимый план индивидуального реабилитационного процесса. По-
мимо этого медицинским психологом должен быть обязательно изучен
социальный климат, окружающий пациента в разных сферах его жизни
и деятельности, и прежде всего – особенности его взаимоотношений в
семье, на производстве и т.д.
В соответствии с полученными интегративными данными строится
соответствующая психотерапевтическая, психокоррекционная и психо-
22
профилактическая работа, проводимая медицинским психологом в по-
стоянном контакте с лечащими врачами.
Исследование недостаточно изученных психических заболеваний, а
также струпуры психических нарушений при некоторых недостаточно
изученных неврологических и соматических заболеваниях. В данных слу-
чаях патопсиходогические исследования проводятся прежде всего с на-
учными целями. При такой постановке задачи подбираются большие
группы больных со сходными клиническими проявлениями заболевания,
что позволяет получить достоверные данные. Практическое значение
этой задачи патопсихологии заключается в получении новых данных о
механизмах развития заболеваний, преимущественном вовлечении в них
тех или иных психологических образований, о возможных механизмах
компенсации и/иди адаптации к болезни. При научно-исследовательской
направленности патопсихологических исследований обязательно соблю-
дение динамического принципа (В.М. Блейхер, 1976), т.е. учета динамики
психопатологических образований в связи с течением болезни с после-
дующим сопоставлением полученных патопсихологических феноменов с
различными стадиями заболевания.
Участие в психотерапии. В этих случаях роль патопсихологии сводится
к получению данных как для диагностики индивидуальных психологи-
ческих особенностей пациента, так и для социально-психологической
диагностики. Это позволяет определить оптимальный объем психотера-
певтических вмешательств, выбрать их адекватные формы и место про-
ведения (в стационаре или амбулаторно).
В своей практической деятельности медицинский психолог должен
четко различать понятия патопсихология и психопатология.
Эти понятия совершенно различны. Психопатология является наукой
сугубо медицинской, одним из разделов психиатрии, который изучает
признаки психических расстройств в динамике. Психопатология, в отличие
от патопсихологии, оперирует главным образом клиническими понятиями
(этиология, патогенез, симптом, синдром) и использует общепатологичес-
кие критерии (возникновение болезни, исход болезни).
С целью сближения особенностей диагностического мышления врача
и медицинского психолога, основываясь на результатах клинических
наблюдений, были выделены патопсихвлогические синдромы. Впервые
такую попытку предпринял в 1982 году И.А. Кудрявцев. Он выделил шизо-
френический (диссоциагивный), органический, олигофренический, психо-
патический синдромы и симптомокомплекс психогенной дезорганизации,
характерный для реактивных психозов. Дальнейшее развитие учения о
патопсихологических синдромах связано с именем В.М. Блейхера, описав-
шего в 1986 году восемь патопсихамгическмх регистр-синдромов (речь о
регистр-синдромах идет именно потому, что эти синдромы имеют как бы
обобщающее значение, их характеристика более близка к нозологической,
а их выделение знаменует стадию предварительной диагностики заболева-
23
ния. Кроме того, эти синдромы связаны с определенными кругами пси-
хических расстройств в понимании академика А.В. Снежневского). Ме-
дицинский психолог может оперировать в своих диагностических заклю-
чениях таким набором патопсихологических регистр-синпромов, как:
1) шизофренический,
2) аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-
депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего
возраста),
3) олигофренический,
4) экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-ор-
ганические поражения головного мозга – церебральный атеросклероз,
последствия черепно-мозговых травм, токсикомании и т.д.),
5) эндогенно-органический (в клинике – истинная эпилепсия, первич-
ные атрофические процессы в головном мозге),
6) личностно-аномальный (в клинике – акцентуированные и психопа-
тические личности и обусловленные в значительной мере аномальной
почвой психогенные реакции),
7) психогенно-психотический (в клинике – реактивные психозы),
8) психогенно-невротический (в клинике – неврозы и невротические
реакции).
Нозологическая специфичность патопсихологических регистр-син-
дромов существенно возрастает в связи с конкретной задачей, поставлен-
ной перед медицинским психологом. Например, разграничение экзоген-
но– и эндогенно-органичсских регистр-синдромов очень важно при диф-
ференциальной диагностике истинной и травматической эпилепсии;
уточнить природу и диагностику состояний, протекающих с недостатком
интеллекта и памяти, помогает разграничение органического и олигофре-
нического регистр-синдромов.
Введение патопсихологических регистр-синдромов в практику патоп-
сихологических исследований обозначает, в сущности, рубеж диагности-
чески-информативных рекомендаций, заключающихся в данных прове-
денного медицинским психологом исследования, и способствует сближе-
нию позиций медицинского психолога и врача-клинициста.
Завершая изложение общих сведений о медицинской психологии,
остановимся на соотношении понятий <медицинская психология> и
<клиническая психология>. Это необходимо сделать исходя из того об-
стоятельства, что эти понятия по-разному определяют даже специалисты,
работающие в одной стране.
А.Е. Личко и Н.Я. Иванов (1992) указывают на тождество понятий
<медицинская психология> и <клиническая психология>. Об этом же писал
ранее М.С. Роговин (1969) и позднее – Ю.Ф. Поляков (1996). Сходного
мнения придерживаются и большинство других авторов. Но, как указывают
В.М. Блейхер и И.В. Крук (1986), даже в американской литературе А. Ле-
вицки (1974) отмечает три различных точки зрения на предмет клинической
24
психологии. Первая характеризуется тем, что сводит клиническую пси-
хояогию к изучению психических расстройств, возникающих в связи с
тем иди иным заболеванием. Вторая основывается на понимании клини-
ческой психологии как идеографической психологической дисциплины,
занимающейся изучением психических проявлений личности (включая
профессиональные консультации, консультирование студентов колледжей,
исследование руководящего персонала предприятий). С третьей точки зре-
ния клиническая психология рассматривается как область прикладной
психологии, изучающая с помощью измерительных приемов, анализа и
наблюдения понимаемые в поведенческом аспекте способности и свойства
личности и направленная на разработку способов устранения дезадаптив-
ного поведения. Разумеется, что такое нечеткое, расплывчатое и многосто-
роннее понимание клинической психологии не может быть принято как не
вполне отвечающее научному подходу. В то же время, как указывают
В. Иванов (1971, 1976), В.М. Блейхер (1976), В.М. Банщиков (1978), понятие
клинической психологии может оказаться целесообразным при правильном
методологическом подходе к нему, так как оно способствует известному
сужению очень широкого круга задач медицинской психологии. С этой
точки зрения отношение клинической психологии к медицинской такое же,
как отношение клиники к медицине вообще, т.е. клиническая психология –
эта та прикладная часть медицинской психологии, которая определяется
потребностями клиники.
Таким образом, несмотря на отсутствие до настоящего времени един-
ства мнений в понимании терминов <медицинская психология> и <кли-
ническая психология>, учитывая позицию большинства авторов, целесо-
образно рассматривать понятие <клиническая психология> как синоним
<медицинской психологии>.
4. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В нашей стране, так же как и за рубежом, медико-психологическая
служба первоначально формировалась вокруг нескольких крупных науч-
ных центров, изучающих проблемы медицинской психологии. Ведущим
научно-методическим центром по медицинской психологии в Россий-
ской Федерации является Санкт-Петербургский Психоневрологический
институт имени В.М. Бехтерева. На его базе функционирует Федеральный
научно-методический центр по психотерапии и медицинской психологии,
задачами которого является проведение научно-организационной и методи-
ческой работы в области медицинской психологии. Крупными традиционно
сложившимися научными центрами по медицинской психологии являются
факультет психологии Московского государственного университета. Госу-
дарственный научный центр психиатрии и наркологии (Москва), факультет
психологии Санкт-Петербургского государственного университета. Научно-
25
исследовательская работа по отдельным медико-психологическим про-
блемам проводится также на некоторых кафедрах университетов, меди-
цинских, педагогических и других высших учебных заведений, отделах на-
учно-исследовательских учреждений различных министерств и ведомств.
Подготовка медицинских психологов, в течение многих лет проводив-
шаяся только на факультетах психологии Московского и Санкт-Петербург-
ского государственных университетов, сейчас претерпевает изменение.
Открыты специализации по медицинской психологии и на факультетах
(отделениях) психологии некоторых университетов и других высших учеб-
ных заведений страны. Последипломное усовершенствование медицин-
ских психологов осуществляется на базах крупных научно-исследова-
тельских и высших учебных заведений.
Следует отметить, что в настоящее время в Российской Федерации
разрабатывается четкая система подготовки медицинских психологов и
их дальнейшего последипломного усовершенствования, которая позво-
лит решить многие вопросы, существующие в этой сфере.
В практическом здравоохранении нашей страны наибольшее число
медицинских психологов работает в психиатрии и родственных ей облас-
тях медицины (наркологии, психотерапии, сексологии и т.п.). В зависи-
мости от мощности лечебно-профилактического учревдения и решаемых
им задач медицинские психологи могут работать как в структуре специ-
ализированных отделений медицинской психологии (иногда их традици-
онно называют лабораториями), так и в структуре специализированных
кабинетов медицинской психологии или самостоятельно в структуре
различных отделений. Та же модель, в принципе, может быть использо-
вана и в лечебно-профилактических учреждениях иного профиля.
В последние годы психиатрической общественностью нашей страны
достаточно интенсивно обсуждается новый подход к обслуживанию
пациентов – бригадный, подразумевающий создание функциональных
бригад, состоящих из психиатра, психотерапевта, медицинского психо-
лога и социального работника. Нет сомнений в том, что предлагаемые
изменения могут существенно улучшить качество и повысить эффектив-
ность оказания психиатрической помощи. Однако в ходе обсуждения
данной модели часто, к сожалению, забывается именно функциональный
принцип организации бригады и это приводит к тому, что возникают
предложения о неактуальности наличия специализированных медико-
психологических подразделений в структурах психиатрических учреждений.
Мы считаем такую точку зрения необоснованной. Специализированные
медико-психологические подразделения в штатах психиатрических учреж-
дений безусловно имеют право на самостоятельное существование, хотя бы
до тех пор, пока не сформируется достаточная медико-психологическая
культура среди работников практического здравоохранения. Существование
таких самостоятельных специализированных структур ни в коей мере не
противоречит созданию и успешной работе упомянутых выше функциональ-
26
ных бригад, напротив, возможность постоянного обращения медицин-
ского психолога за консультативной помощью к более опытным коллегам
по отделению будет способствовать более эффективному оказанию ме-
дико-психологической помощи.
Систематизированного опыта работы медицинских психологов в ле-
чебно-профилактических учреждениях непсихиатрического профиля в
нашей стране до настоящего времени не имеется.
5. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ
ПСИХОЛОГИИ
Основными методами медико-психологического исследования явля-
ются: наблюдение, беседа, включающая сбор психологического анамнеза
(катамнеза) и экспериментально-психологический метод исследования. В
данной главе рассмотрим более подробно только экспериментально-пси-
хологический метод исследования; наблюдение и беседа будут разобраны
ниже, применительно к конкретным вопросам, решаемым этими мето-
дами.
Экспериментально-психологический метод исследования в медицинской
психологии позволяет исследовать различные звенья психических про-
цессов и состояний. Многочисленные психодиагностические методики в
большинстве случаев являются многофункциональными, что позволяет
изучать с помощью одной методики сразу несколько функций. Единого
подхода к созданию классификации отдельных методик, входящих в
экспериментально-психологический метод, не существует. Различные
авторы в настоящее время выделяют методики качественные (направлен-
ные на выявление качественных закономерностей психической деятель-
ности пациентов) и психометрические (используемые для измерения тех
или иных функций), вербальные (использующие преимущественно сло-
весный стимульный материал) и невербальные (стимульный материал
которых представлен в виде рисунков, схем, различно раскрашенных
кубиков и т.п.), направленные на исследование той или иной психической
функции (внимания, памяти и т.п.). К. числу методик экспериментально-
психологической направленности относятся и методики изучения психо-
физиологических особенностей пациента.
Для нашей страны было характерно создание широкого спектра
психодиагностических методик типа функциональных проб, т.е. таких,
которые позволяют исследовать психическую деятельность человека в
специально созданных ситуацией проведения самого исследования на-
грузочных условиях, причем степень выраженности данной нагрузки
можно изменять в зависимости от поставленных перед исследованием
конкретных задач. Наиболее известными из методик типа функциональ-
ных проб являются методики классификации предметов/понятий, ис-
ключения предметов/понятий, образования простых/сложных анало-
гий, выделения существенных признаков и т.д. Позволяя успешно решать
круг прикладных психодиагностических задач, методики типа функцио-
нальных проб находят широкое применение как в нашей стране, так и за
рубежом.
Другим общепризнанным направлением в практической психодиаг-
ностике является тестовая диагностика, основателем которой считается
американский психолог Дж-М. Кэттэлл (1890). По определению Л.Ф. Бур-
лачука (1989), под тестом в психологической диагностике понимается
стандартизированное, часто ограниченное во времени испытание, пред-
назначенное для установления количественных (и качественных) инди-
видуально-психологических различий.
Таким образом, тест – это одна из разновидностей (стандартизиро-
ванная) психодиагностических методик, поэтому любой тест является, по
сути, методикой, но не всякая методика – тестом.
Каждая психодиагностическая методика имеет определенные харак-
теристики, важнейшей из которых является валидность. Валидность –
это понятие, указывающее на то, что методика измеряет и насколько
хорошо она это делает (А. Анастази, 1982). Выделяют несколько разно-
видностей валидности, например: содержательную, характеризующую
степень соответствия содержания заданий методики исследуемой области
психических свойств; прогностическую, характеризующую степень точ-
ности и обоснованности суждения о диагностируемом психологическом
качестве по его результату спустя определенное время после определения;
текущую, отражающую способность методики различать испытуемых на
основании диагностического признака и т.д.
Другой важнейшей характеристикой каждой психодиагностической
методики является ее надежность. Надежность отражает точность психо-
диагностического измерения и устойчивость результатов методики к
действию посторонних случайных факторов.
Проведение любого обследования с использованием эксперименталь-
но-психологических методик включает в себя три этапа: сбор данных в
соответствии с задачей исследования; обработку и интерпретацию полу-
ченных данных; вынесение диагностического и прогностического заклю-
чения. В каждом случае исследующий пользуется ограниченным числом
патопсихологических экспериментальных методик (обычно не более 8-
9), объединенных в так называемую батарею методик. Необходимые
методики подбираются в соответствии с задачами исследования. Владе-
ние возможно большим числом методик экспериментального исследова-
ния позволяет в каждом случае подбирать наиболее адекватные методики,
которые будут всесторонне характеризовать особенности психической
деятельности испытуемого и в ряде случаев подтверждать друг друга.
В процессе исследования испытуемого в большинстве случаев целе-
сообразно использовать методики по возрастающей сложности – от
более простых к более сложным. Необходимо использовать только извест-
28
ные и проверенные психодиагностические методики, применение всякого
рода новых, оригинальных и модифицированных методик возможно
лишь в случае полной уверенности в их валидности и надежности. Ис-
пользованию любой психодиагностической методики должно предшест-
вовать ее тщательное изучение самим исследующим.
|
