Введение в медицинскую психологию

          1. ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ В РОССИИ

          История психологической науки с особой рельефностью отражает
          эволюцию взглядов на природу сознания и всей духовной жизни челове-
          ка. На заре науки (VI– IV вв. до н.э.) в философии уже отчетливо звучало
          натуралистическое направление мысли. Об этом можно судить по трудам
          Демокрита, Эмпедокла, Лукреция, Эпикура и др. Уже тогда многие
          считали, что мозг является <седалищем души> (Алкмеон из Кротона),
          <средоточием психической деятельности> (Пифагор), а психические бо-
          лезни – результатом нарушения работы мозга (Гиппократ, Гален).

          Но уже в то время натуралистической точке зрения противопоставил
          свои взгляды Платон (427-347 гг. до н.э.), выступивший с метафизичес-
          ким учением о душе как идеальной сущности. Его ученику, Аристотелю
          (384-322 гг. до н.э.), критиковавшему своего учителя, хотя и не ставшему
          последовательным материалистом, принадлежит первый известный ис-
          тории труд по вопросам психологии – трактат <О душе>.

          Аристотель полагал, что у всего, что растет и развивается, есть душа
          (от греч. psyche – психе). Она включает три части: душу растительную
          (ведает функциями питания, размножения), душу чувствующую, живот-
          ную (чувство осязания, боли, удовольствия) и душу разумную. Следова-
          тельно, у растений имеется только растительная душа, у животных –
          растительная и чувствующая, а у человека – все три ее разновидности.
          Аристотель не отрицал, что разнообразные изменения разумной души
          всегда влекут за собой соответствующие сдвиги в душе животной. Разум-
          ная душа, по мнению Аристотеля, – это регулирующий принцип речи,
          поведения человека, вообще всех жизненных процессов.

          Платон и Аристотель считали, что душа может существовать вне всякой
          связи с телом, ибо имеет божественное происхождение, следовательно,
          познать ее нельзя, это лежит за пределами человеческих возможностей.

          Аристотель в своих работах пользовался, в частности,такими понятия-
          ми, как ощущение, память, мышление, чувства, произвольные и непро-
          извольные движения и пр. Однако специального выделения этих
          психологических категорий с целью изучения их в рамках отдельной
          научной дисциплины ни у него, ни у его последователей не было. Как и
          раньше, их продолжали трактовать в свете философских проблем.

          Несколько иную трактовку <высшему движущему началу> давала
          древняя индийская философия, предполагая существование <самосветя-
          щегося света сознания>.

          Взгляды Платона длительное время господствовали в науке вообще и
          в вопросах изучения душевной деятельности человека в частности. Объ-
          ясняется это тем, что воззрения философов-идеалистов древности были
          приняты официальной христианской религией, пользовавшейся неогра-
          ниченным господством вплоть до XVII– XVIII века. Но ученые и мысли-
          тели, в частности врачи, неоднократно делали попытки установить связи
          между душой и телом и даже говорили об особой науке <пнеуматологии>,
          хотя уже с Х века иногда употребляли термин <психология>.

          В дальнейшем все более пристальное внимание стали уделять изуче-
          нию отдельных свойств и качеств психической деятельности. Исследова-
          ния человеческого рассудка, памяти, ощущений, ассоциаций и т.д.
          опирались в основном на метод самонаблюдения. Тем не менее некото-
          рые ученые высказывали довольно верные предположения и мысли. Так,
          Абу Али Хуссейн Ибн Сина из Бухары, более известный под именем
          Авиценны (980-1037), писал: <Воспринятые памятью явления принима-
          ются воображением, докладываются мышлению, а мышление по обязан-
          ности устанавливает правильность или неправильность запечатленного
          явления и оставляет его в памяти для того, чтобы в нужный момент
          обращаться к нему>.

          Развитие науки, техники и искусств в эпоху Возрождения, естествен-
          но, привело к появлению новых веяний и в учении о душе и теле. Все
          чаще и чаще высказывались мысли о том, что <мышление есть свойство
          материи> (Дж. Локк, П.Ж.Ж. Кабанис).

          Эволюционное учение, развитое Чарлзом Дарвином (1809-1882),
          оказало положительное влияние в отношении становления и развития
          науки о психике – психологии (этот термин стал общеупотребительным
          со второй половины XVIII века после работ Христиана Вольфа). Подроб-
          но изучались психика животных, <примитивных народов>, детская пси-
          хика, психика при умственном недоразвитии. Пожалуй, самое большое
          достижение этого периода заключалось в том.что перестали, наконец,
          игнорировать среду, окружающую человека.

          На первых порах к этому подходили довольно механистически. На-
          пример, в большом ходу было сравнение человеческой психики и окру-
          жающего мира с двумя вплотную вставленными одна в другую чашками.
          Ни о каком взаимодействии речи не было.

          Возражая исследователям, которые не в состоянии были окончательно
          порвать с дуализмом, Герберт Спенсер (1820-1903) утверждал, что <пси-
          хическая деятельность соотносительная и заключается в непрерывном
          приспособлении организмом внутренних его отношений к внешним> и
          что психические явления нельзя изучать в отрыве от окружающего мира.
          Томас Гексли (1825-1895), другой последователь Дарвина, подводя итог

          уровню науки, говорил: <В наши дни никто из стоящих на высоте
          современной науки не усомнится в том, что основы психологии надо
          искать в физиологии нервной системы>.

          Но тем не менее взгляды философов-идеалистов продолжали замедлять
          темпы развития психологии.Например.такой крупнейший философ-идеа-
          лист, как Иммануил Кант (1724-1804), писал, что к изучению психических
          процессов <естественнонаучные методы применены быть не могут>.

          И все же поиски той причины, которая лежит в основе психической
          деятельности, продолжались. Появились тенденции точно локализовать
          некоторые психические процессы в определенных местах головного мозга
          (психоморфологизм). В других исследованиях отстаивалось положение о
          ведущей роли и всеподчиняющем значении воли и т.д.

          Было начато подробное изучение функций эндокринных желез, веге-
          тативной нервной системы, электрофизиологии. Австрийским врачом
          Францем Галлем (1738-1828) проводилась параллель между строением
          черепа и особенностями психики человека, его способностями и личност-
          ными свойствами. Внимание психологов, как и психиатров, привлекли в
          дальнейшем работы венского психиатра Зигмунда Фрейда (1856-1939),
          создателя одного из основных современных направлений психологии –
          психоанализа, который всю психическую деятельность человека объяс-
          няет направляющим влиянием бессознательного, в особенности полового
          влечения.

          После пандемии энцефалита (1915-1920), который, поражая субкорти-
          кальные узды, значительно изменял личность, в частности темперамент,
          стали более пристально и детально исследовать функции подкорковых
          образований головного мозга.

          В результате работ в некоторых областях перечисленных направлений
          были получены чрезвычайно ценные данные. Наука обогатилась новыми
          открытиями по физиологии и морфологии органов чувств, нервной
          системы. Но стремления выяснить истинную причину психической дея-
          тельности пока оставались бесплодными.

          Много дал психологии экспериментальный метод, начало внедрения
          которого в психологию было положено Вильгельмом Вундтом (1832-1920).
          В 1874 году он выпустил книгу <Основы физиологической психологии>, а в
          1879 году основал в Лейпциге первую лабораторию экспериментальной
          психологии. Ратуя за перестройку психологической науки на основе экспе-
          римента, Вундт прямо говорил, что подобная перестройка окажется плодо-
          творной лишь при условии исключения понятия о душе, так как душу он
          понимал с позиций психофизического параллелизма, ярым защитником
          которого являлся.

          Экспериментальные исследования позволили достаточно подробно
          изучить память, внимание, восприятие, эмоционально-волевую сферу.

          В России длительное время в психологии господствовали идеалисти-
          ческие учения, и психология в основном развивалась в русле богословия.

          M.B. Ломоносов, А.Н. Радищев, А.И. Герцен, В.Г. Белинский, Н.А. До-
          бролюбов, Н.Г. Чернышевский внесли большой вклад в разработку фило-
          софских основ материалистического понимания психического.

          И.М. Сеченов, воспитанный на трудах мыслителей-гуманистов, со-
          здал свою теорию рефлекторной деятельности мозга и опубликовал в 1863
          году труд <Рефлексы головного мозга>. Так пришла та необходимая
          помощь, в которой настоятельно нуждалась психология. И.М. Сеченов
          особое значение придавал медицинской психологии и собирался посвя-
          тить ей свой особый труд, о котором писал как о своей <лебединой песне>.

          И.П. Павлов, развивая положения И.М. Сеченова, разработал ориги-
          нальную методику, пользуясь которой стало возможно проникать в
          сущность рефлекторной функции мозга и подвергать <тщательному ана-
          лизу основные законы, управляющие всей громадно сложной работой
          высшего отдела центральной нервной системы>. Было доказано,что пси-
          хические явления – результат условно-рефлекторной деятельности мозга
          и что условный рефлекс одновременно является и материальным (физио-
          логическим) и идеальным (психическим). Трудами обоих корифеев рус-
          ской физиологической науки был заложен естественно-научный фун-
          дамент психологии, который ей был необходим и без которого она долгие
          годы не могла перейти от изучения внешнего проявления психики к
          познанию ее сущности.

          Первая экспериментально-психологическая лаборатория в России
          была открыта В.М. Бехтеревым в 1885 году при медицинском факультете
          Казанского университета. Там, а в дальнейшем в подобной лаборатории,
          созданной им в Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, под
          его руководством было выполнено более 20 клинико-психологических
          докторских диссертаций.

          В 1896 году такая же лаборатория была организована в Москве в
          психиатрической клинике С.С. Корсаковым.

          Специальный курс психологии для студентов-медиков С.С. Корсаков
          еще за год до открытия лаборатории поручил читать своему ассистенту
          А.А. Токарскому, в дальнейшем заведующему лабораторией. Почти одно-
          временно подобные же лаборатории открылись в Одессе, Киеве и Дерпте,
          где экспериментальные работы по исследованию психически больных
          проводил В.Ф. Чиж. Во всех случаях психологические кабинеты органи-
          зовывались на частные пожертвования, так как администрация относи-
          лась к этому нововведению более чем холодно.

          В 1904 году на заседании Российского общества невропатологов и
          психиатров была избрана специальная комиссия для рассмотрения и
          систематизации новейших клинико-психологических методов. В 1908 го-
          ду А.Н. Бернштейн опубликовал первое в России руководство <Клини-
          ческие приемы психологического исследования душевнобольных>, а в
          1911 году вышел в свет <Атлас психологического исследования личности>
          Ф.Г. Рыбакова.

          Надо сказать, что лабораторная аппаратура для исследования психи-
          ческих функций на первых порах была весьма сложной, громоздкой и
          дорогой. В связи с этим врачи, психологи, физиологи предлагали новые,
          более простые в употреблении приборы, пробы и тесты. Однако развитие
          психологии, применение ее методов для изучения психической сферы
          больных во многом сдерживалось как существенным недостатком
          средств, так и определенными идеологическими и социально-психологи-
          ческими трудностями, имевшимися в России в начале нынешнего века.
          Кроме того, экспериментально-психологические исследования велись с
          позиций метафизической функциональной психологии, которая не могла
          проникнуть ни в сущность сознания, ни в сущность личности. Поэтому
          вполне естественно, что особых успехов отечественная эксперименталь-
          ная медицинская психология в дореволюционные годы не добилась. Зато
          в развитии медицинской деонтологии, изучении процессов взаимодейст-
          вия между врачом и пациентом, отечественными практическими врачами
          и научными сотрудниками клиник и институтов было сделано многое.

          Правда, в то время в России взаимоотношения врача и больного во
          многом зависели от существовавшего тогда принципа непосредственной
          оплаты больным труда врача. Такое положение нередко накладывало
          определенный отпечаток на качество медицинского обслуживания, на
          психологию больного. Лечебная помощь продавалась и покупалась, что
          делало ее малодоступной для большей части населения России. Тем не
          менее подавляющее большинство русских врачей считали служение боль-
          ному долгом своей совести. Гуманное отношение к заболевшему сочета-
          лось в их работе с искренним стремлением всемерно облегчить его
          страдания. Передовые отечественные медики изучали не только самого
          больного, но и его окружение, следуя совету С.П. Боткина, который,
          определяя задачи медицины, говорил: <... изучение человека и окружаю-
          щей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни,
          лечить или облегчать...>. С.П. Боткин один из первых клиницистов, пра-
          вильно понявших взаимосвязь морфологии и функции, единства орга-
          низма и внешней среды, роль нервной системы в течении физиологичес-
          ких и патологических процессов.

          Большое влияние на русскую врачебную общественность того времени
          оказали работы основоположников отечественной клинической медицины.
          И.Е. Дядьковского, М.Я. Муарова, ГА Захарьина, Н.И. Пирогова, В.П. Об-
          разцова, В.М. Бехтерева, С.С. Корсакова и других выдающихся ученых и
          врачей-гуманистов.

          До Великой Октябрьской социалистической революции на медицинских
          факультетах университетов медицинской психологии уделялось чрезвычай^
          но мало внимания, хотя в ряде психиатрических клиник эта дисциплина
          преподавалась. Вспоминая годы учения, В.В. Вересаев писал: <Жизнь боль-
          ного человека, его душа были мне совершенно неизвестны; мы баричами
          посещали клиники, проводя у постели больного по 10-15 минут; мы с

          II

          грехом пополам изучали болезни, но о больном человеке не имели даже
          самого отдаленного представденил>.

          В первые годы после Великой Октябрьской социалистической рево-
          люции ситуация значительно изменилась. Уже в 1918 году был органи-
          зован специальный институт по исследованию детей с недоразвитием
          психической сферы, названный впоследствии Медико-педологическим
          институтом. Появилась новая профессия – клинический психолог.

          Советская медицинская психология развивалась главным образом в
          плане клинико-описательных и экспериментально-психологических ис-
          следований. Заметно развернулась борьба с идеалистическими направле-
          ниями в психологии, субъективистскими методами самонаблюдения.
          Наряду со значительными положительными достижениями в виде боль-
          шей объективизации изучаемых явлений, это имело и отрицательные
          последствия, приведшие в 30-е годы к официальному государственному
          запрещению отдельных направлений медицинской психологии, что в
          дальнейшем существенно затормозило становление данной науки.

          Развитию медицинской психологии в значительной мере способство-
          вали успехи общей психологии, в частности работы Б.Г. Ананьева, А.Н. Ле-
          онтьева, С.Л. Рубинштейна, В.Н. Мясищева и др.

          В конце 20 – начале 30-х годов дальнейшие исследования отечествен-
          ных психологов показали, что отражение окружающего мира – не пассив-
          ный процесс, что воздействие объектов реальности связано с активной
          деятельностью человека. Характер деятельности, ее направленность, содер-
          жание в значительной степени определяют процесс отражения. Вместе с тем
          это воздействие, результатом которого является психика, всегда опосреду-
          ется организмом, его нервной системой. В основе взаимодействия среды и
          организма лежат механизмы безусловных и условных рефлексов. Восприня-
          тое преломляется в соответствии с особенностями личности человека.
          Происходит субъективная переработка отраженного объективного мира.

          Таким образом, теперь уже речь шла не о том, чтобы устанавливать
          свойства либо самого организма, либо окружающей его физической и
          социальной среды, но о том, чтобы изучать процесс, составными частями
          которого они являются. Взаимодействие организма и среды подразумевает
          ответные реакции, и они не могут быть предугаданными, если исследователь
          станет исходить из изучения одного из этих компонентов. Связь между
          материей и сознанием, что отрицалось спиритуалистами, была эксперимен-
          тально подтверждена. Диалектический подход дал возможность психологам
          <понять в одном и том же единстве живое существо и его среду, их
          постоянное взаимодействие> (А. Валлон, 1956)*. Особенно наглядно это про-
          явилось при изучении общей психопатологии (В.А. Гиляровский, РЛ. Го-
          лант, Е.А. Попов, А.А. Меграбян и др.), психогенеза заболеваний, изме-

          * В данном и подобном случаях в скобках указаны фамилия автора, имеющего
          основополагающую работу в описываемом направлении, и год издания работы.

          12

          нений личности при неврозах, вопросов психотерапии и психопрофидак-
          тики (Е.К-Краснушкин, М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, К-К. Плато-
          нов и др.).

          Широкий размах получило развитие экспериментально-психологи-
          ческих исследований; большинство работ выполнялось с учетом взаимо-
          связи и взаимообусловленности психических процессов в деятельности
          человека. Много практически ценных данных получено советскими уче-
          ными при исследовании психофизиологии, психологии и психогигиены
          труда, изучении особенностей снижения трудоспособности при сомати-
          ческих и нервно-психических заболеваниях, в вопросах трудоустройства
          и реадатации.

          В 30-х и 40-х годах вышел в свет ряд ценных работ по эксперименталь-
          но-психологическому исследованию речи, мышления (Л.С. Выготский,
          А.Г. Иванов-Смоленский, М.С. Лебединский и др.), эмоционально-волевой
          сферы (А.Р. Лурия), по влиянию на работоспособность отношения нервно-
          психически больных к труду (В.Н. Мясищев и др.) и некоторым иным
          разделам медицинской психологии.

          В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и в последую-
          щие годы экспериментально-психологические (патопсихологические и
          нейропсихологические) исследования помогали более рационально ре-
          шать вопросы трудоспособности и трудоустройства лиц, перенесших
          травму головного мозга, и восстанавливать пораженные функции.

          Серьезным событием в истории отечественной медицинской психо-
          логии была Объединенная сессия Академии наук СССР и Академии
          медицинских наук СССР (1950), посвященная учению И.П. Павлова,
          умершего еще в 1936 году. Выполняя в большей мере государственно-
          идеологический заказ, нежели рассматривая действительно научные во-
          просы, эта сессия во многом затормозила развитие медицинской
          психологии в Советском Союзе, подменив психологию физиологией.

          Возрождение научной психологии в нашей стране началось с середи-
          ны 50-х годов.

          На 1 съезде Общества психологов в 1959 году, на II съезде этого общества
          в 1963 году и на IV съезде невропатологов и психиатров в 1963 году был
          представлен ряд докладов, свидетельствовавших о том, насколько важна
          медицинская психология для клиники (Б.В. Зейгарник, М.С. Лебединский,
          А.Р. Лурия, В.Н. Мясищев, К.К. Платонов и др.). В частности, были пред-
          ставлены и обсуждены новые данные по локализации психических функций
          и о структурном понимании личности. Одной из важных предпосылок к
          этому явился пересмотр как самого понятия <функция>, так и принципов
          ее локализации. Если раньше функция определялась как свойство, непо-
          средственно связанное с работой определенной группы высокоспециали-
          зированных клеток, то в настоящее время почти никто уже не проецирует
          ту или иную функцию в конкретную анатомическую область головного
          мозга. А.Р. Лурия так определяет функцию: <...как результат сложной

          13

          рефлекторной деятельности, объединяющей в совместной работе "мозаи-
          ку" из возбужденных и заторможенных участков нервной системы, кото-
          рые осуществляют анализ и синтез сигналов, доходящих до организма,
          вырабатывают систему временных связей и обеспечивают тем самым
          "уравновешивание" организма со средой>.

          Следовательно, в понятие функции вкладывается новый смысл. Функ-
          ция рассматривается как весьма сложная приспособительная деятель-
          ность организма. В результате этой деятельности становится возможным
          осуществяение определенной физиологической или психологической за-
          дачи. В этом аспекте под локализацией понимается формирование слож-
          ных динамических структур, в которые входят отдельные пункты упомя-
          нутой <мозаики>. В период протекания той или иной функции образуется
          ряд последовательных и одномоментно возбуждающихся звеньев. При
          этом каждое звено имеет определенное значение для достижения конеч-
          ного результата, а так называемые <центры> играют роль <узловых пунк-
          тов> динамических структур.

          Ко времени рождения ребенка динамические структуры не появляются
          в готовом виде. Совместная работа определенных корковых зон (речи, слуха,
          зрения и пр.), начинаясь с раннего детства, в дальнейшем усложняется,
          динамические структуры формируются в процессе общения и предметной
          деятельности. Значительный вклад в изучение функционально-динамичес-
          ких структур мозга внес отечественный нейрофизиодог П.К. Анохин.

          При рассмотрении вопроса о локализации высших психических функ-
          ций, таких как память, мышление, сознание и др., следует иметь в виду,
          что человеческая психика социальна по своему происхождению. Поэтому
          нет никаких оснований говорить о той или иной жесткой локализации
          высших психических функций в специальных корковых центрах, ибо
          социальное не может быть помещено в ту или иную группу клеток и
          приурочено к их деятельности.

          В настоящее время предполагается широкое размещение высших
          психических функций по всей коре больших полушарий. При этом де-
          ятельность <созвучно работающих ганглиозных клеток взаимно совоз-
          буждающих друг друга> (А.А. Ухтомский, 1953), разделенных в коре
          анатомически, является физиологической основой высших психических
          функций.

          Окончательно физиологический редукционизм в медицинской пси-
          хологии был преодолен только в начале 60-х годов. В 1962 году Академией
          наук СССР, Академией медицинских наук СССР, Академией педагоги-
          ческих наук РСФСР и Министерствами высшего и среднего специально-
          го образования СССР и РСФСР было созвано Всесоюзное совещание по
          философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и
          психологии. На этом совещании был подведен итог достижениям совет-
          ской науки в этих направлениях и намечены пути дальнейшего развития
          психологии, в частности медицинской психологии. Особенно жестко в

          постановлении этого совещания ставились задачи борьбы с биологиза-
          цией человека.

          Единое понимание и творческое развитие взглядов философов, пси-
          хологов, физиологов и психиатров на сущность сознания были достигну-
          ты на Всесоюзном симпозиуме 1966 года.

          В 70-80-е годы в ряде городов Советского Союза прочно сформиро-
          вались крупные научные центры и школы по медицинской психологии,
          плодотворно разрабатывающие различные направления медико-психоло-
          гических исследований.

          Московские ученые (Б.В. Зейгарник, К.К. Платанов, К.М. Гуревич,
          С.Я. Рубинштейн, Ю.Ф. Поляков, Е.Д. Хомская, Ф.Б. Березин, В.В. Нико-
          лаева и др.) сосредоточили основные усилия на проведении фундаменталь-
          ных исследований в области психодиагностики. Ими созданы отечественные
          варианты зарубежных психодиагностических методик (ММР1, методика
          диагностики межличностных отношений Т. Лири и др.), выполнен целый
          ряд работ по изучению пато– и нейропсихологических аспектов различных
          психических и неврологических заболеваний, изменений психической дея-
          тельности при хронических соматических заболеваниях, проведены значи-
          тельные исследования в области психо(нейро)физиологии и т.д.

          Ведущим направлением деятельности ленинградской школы медицин-
          ской психологии (М.М. Кабанов, А.Е. Личко, Л.И. Вассерман, Б.Д. Карва-
          сарский, В.К. Мягер, P.O. Серебрякова и др.) является разработка
          теоретических основ и практических моделей осуществления реабилитаци-
          онного процесса в раапичных областях медицины. Спектр конкретных
          научных исследований ленинградских ученых чрезвычайно велик и вклю-
          чает как проблемы психодиагностики (создание отечественных адаптаций
          методик диагностики интеллекта у взрослых Д. Векслера, диагностики
          межличностных отношений у детей Р. Жиля и др.; создание целого ряда
          оригинальных отечественных психодиагностических методик – патохарак-
          теролопического диагностического опросника для подростков (ПДО), мето-
          дики для диагностики типов отношения к болезни при соматических и
          пограничных нервно-психических заболеваниях – ТОБОЛ и др.), так и
          проблемы организации медико-психологической службы и психосоци-
          ального обеспечения лечебно-реабилитационного процесса.

          Представители киевской научной школы (В.М. Блейхер, Л.Ф. Бурла-
          чук и др.) занимаются вопросами теории и практики патопсихологичес-
          кой диагностики, рассматриваемой с общепатологических динамических
          позиций.

          Ученые тбилисской школы (И.Т. Бжалава, С.В. Цуладзе и др.) прово-
          дили медико-психологические исследования в свете созданной Д.Н. Уз-
          надзе теории установки. Ими изучены характерные особенности и
          динамика установки при неврозах, психических заболеваниях, локальных
          органических поражениях головного мозга, что внесло весомый вклад в
          изучение бессознательного отечественными исследователями. По иници-

          15

          ативе тбилисских ученых был проведен первый в нашей стране междуна-
          родный симпозиум по проблемам бессознательного.

          Из приведенного краткого исторического обзора видно, какой боль-
          шой и сложный путь прошла в своем развитии медицинская психология.
          В этом историческом очерке мы лишь в общих чертах коснулись отдель-
          ных психологических проблем. К ним мы будем еще возвращаться в
          соответствующих разделах учебника.

          Будучи неотъемлемой частью как психологии, так и медицины, меди-
          цинская психология в своем развитии всегда отражала преобладающие в
          те или иные периоды времени в психологии и медицине теоретические
          установки и практические подходы, в свою очередь стимулировавшие
          возникновение соответствующих медико-психологических диагности-
          ческих и лечебно-реабилитационных решений.

          Одной из наиболее плодотворных теорий медицинской психологии,
          получившей широкое признание в нашей стране, является теория психо-
          логии отношений А.Ф. Лазурского – U.I Я.. Мясищева. Она рассматривает
          отношения как характерный структурный компонент личности, форми-
          рующиеся в процессе деятельности человека. Отношения различаются по
          своей эмоциональной ценности и социальной значимости. Отношения
          носят сознательный, приобретенный в результате опыта характер. Наряду
          с уровнем интеллекта и способностей, уровень отношений в известной
          мере характеризует развитие личности.

          Теория отношений послужила фундаментом для конструирования ряда
          психодиагностических методик и разработки ряда актуальных проблем оте-
          чественной психотерапии, которая рассматривается В.Н. Мясищевым как
          особая группа методов медицинской психологии – методов психологичес-
          кого воздействия.

          Широкое распространение в мире получило бихевиоральное (поведенчес-
          кое) направление. Согласно этим теориям, болезненные изменения личнос-
          ти, не обусловленные органическими поражениями головного мозга,
          рассматриваются как результат недостаточности полезных навыков, извра-
          щение поведения. Отсюда вытекает, что основная задача поведенческой
          терапии – перевоспитание пациента, размыкание болезненных условных
          связей и воспитание полезных навыков. Видными представителями этого
          направления в медицинской психологии ЯВЯЯЮТСЯ.ДЖ.Б. Уотсон, Г.Й. Ай-
          зенк.

          Столь же большой известностью пользуются и различные варианты
          психоанализа, рассматривающие психическую деятельность человека в
          плане постоянной борьбы между сознательным и бессознательным при
          доминирующем значении последнего. Поведение человека и наблюдающие-
          ся психопатологические симптомы представляются как замаскированные,
          символические проявления вытесняемых <цензурой> и неприемлемых для
          сознания низменных инстинктов и влечений. На их основе возникают
          <комплексы>, рассматриваемые как основа невротических и психотических

          расстройств. В объяснении психической деятельности в норме и патоло-
          гии исключительное значение придается сексуальным моментам, регрес-
          сии либидо (полового влечения) на проходимые каждым человеком в
          детстве стадии эротического развития.

          В нашей стране в течение нескольких десятилетий существовало отри-
          цательное отношение к психоанализу и только в последние годы вновь
          появился интерес к нему, чему способствовал и Указ президента РФ № 1044
          от 19 июля 1996 года <О возрождении и развитиии психоанализа>. Психоа-
          нализ лежит в основе многих широко распространенных в настоящее
          время методов психотерапии и психокоррекции – гешталытерапии,
          психодрамы, трансактного анализа и др.

          Близким к психоанализу, но не смыкающимся с ним, является еще одно
          широко распространенное направление медицинской психологии – экзис-
          тенциальный анализ (OJL Бинсвангер, Е. Минковски, О. Фишер), в основе
          которого лежит возникшее в первые десятилетия нашего века известное
          философское учение. В экзистенциальном анализе психопатологические
          категории рассматриваются с привлечением категорий пространства, време-
          ни. Центральное понятие – человеческое существование, экзистенция,
          которая выступает как нерасчлененная целостность субъекта и объекта.
          Экзистенция проявляется в виде заботы, страха, решимости, совести, а они
          все, в свою очередь, определяются через смерть. Свою сущность (экзистен-
          цию) человек может понять только в ситуациях чрезвычайных – в борьбе,
          страдании, смерти. Экзистенциальный анализ антинозологичен, он отрица-
          ет наличие болезненных расстройств психики как таковых. Поскольку
          взаимоотношения людей в обществе весьма индивидуальны, разнообразны
          и неповторимы, то бесполезны с точки зрения экзистенциального анализа
          и поиски каких-либо объективных критериев, на которых можно было бы
          строить диагностику нарушений психической деятельности.

          2. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

          До настоящего времени нет однозначного общепринятого определе-
          ния медицинской психологии. Представители различных научных школ
          вкладывают в это понятие свои, подчас значительно отличающиеся друг
          от друга сущности.

          В историческом аспекте следует прежде всего остановиться на пони-
          мании медицинской психологии немецкоязычными авторами, как внес-
          шими неоценимый вклад в становление и развитие этой науки (именно
          в Швейцарии, в Базеле, Карпом-Густавом Юнгом была организована
          первая в мире кафедра медицинской психологии).

          В понимании Э. Кречмера и К.-Г. Юнга, Медицинская психология - это
          <психология из практики врача для практики врача> с уклоном в психоте-
          рапию, которая изучает психологию больного, страдающего и анормально-

          17

          го человека, в особенности нарушения личности, поведения, влечений,<

          вопросы психической конституции человека и неврозы. Решающее зна-
          чение в исправлении, коррекции таких состояний авторы придают мето-
          дам психологического лечения – различным видам психотерапии. Такой
          подход к пониманию существа медицинской психологии оказался доста-
          точно устойчивым и в настоящее время имеет много сторонников.

          Значительно менее распространенным, но не утратившим полностью
          своего значения в наши дни, оказался другой подход к пониманию меди-
          цинской психологии. Его наиболее известным теоретиком был немецкий
          психиатр К. Бирнбаум. Согласно взглядам ученых данного направления,
          Медицинская психология - это область науки, рассматривающая психичес-
          кие явления при психических заболеваниях. Вряд ли можно согласиться с
          таким подходом, так как он фактически сводит содержание медицинской
          психологии к психопатологии (и только при психических заболеваниях), тем
          самым значительно сужая ее понятие.

          В современной Германии медицинская психология понимается как
          совокупность медико-психологических базовых знаний, методических
          подходов (техники) связи врача и пациента и психологических аспектов
          (приемов) взаимодействия с больными (пациентами).

          В настоящее время в нашей стране медицинская психология понимается
          как раздел психологии.изучающий психику больного человека, а также
          психологические особенности профессиональной деятельности медицин-
          ского работника (Энциклопедический словарь медицинских терминов. –
          М.: Советская энциклопедия, 1983. Т.2. С. 392), или как изучение психоло-
          гическими методами особенностей психики больного человека, а также
          психологических особенностей профессиональной деятельности медицин-
          ских работников, взаимоотношений между ними и больными (В.М. Блей-
          хер, И.В. Крук, 1995).

          Следовательно, важнейшей задачей медицинской психологии является
          изучение психики больного в различных условиях. Это должно находить
          отражение в деятельности различных звеньев системы здравоохранения –
          внебольничной службы и стационаров, санаторно-курортном деле, фарма-
          ции, при подготовке медицинских кадров всех уровней, в исследовательской
          работе ученых, связанной с медицинскими проблемами, в организации
          здравоохранения, гигиене и санитарии, медицине катастроф и пр.

          Медицинская психология должна разрабатываться в связи с задачами,
          которые ставятся различными медицинскими дисциплинами. Объем ее
          задач пока в значительной степени условен.

          Предметом изучения медицинской психологии являются: личность
          больного человека в широком смысле этого слова (многообразные и
          глубокие сдвиги в психической деятельности душевнобольных подробно
          изучаются специальной наукой – психиатрией), медицинский работник,
          взаимоотношения больного и медицинских работников на разных этапах
          их общения. При этом различные смежные проблемы рассматриваются

          применительно к основной задаче – оказанию максимальной помощи
          пациенту, ограждению его от неблагоприятных воздействий.

          С известной долей условности можно считать, что медицинская
          психология является совокупностью двух тесно взаимодействующих бло-
          ков – лечебно-диагностического и лечебно-реабилитационного.

          Лечебно-диагаосгаческий блок включает традиционные патопсихоло-
          гическую, нейропсихологическую, соматопсихологическую, психофизи-
          ологическую, социально-психологическую (применительно к медицине)
          диагностики, а также медицински направленную профессиональную
          ориентацию.

          Патопсихологическая диагностика – одна из самых старых и важней-
          ших составных частей медицинской психологии. Она сводится к определе-
          нию структуры нарушений познавательных процессов, закономерностей их
          распада в сопоставлении с нормой в понятиях современной психологии,
          диагностике особенностей личности, поведения, общения и адаптации к
          изменяющимся условиям функционирования, защитных приспособитель-
          ных механизмов личности в связи с психическим расстройством.

          Нейропсихологтеская диагностика – вторая традиционно рассматри-
          ваемая важнейшая составная часть медицинской психологии. Ее содер-
          жание заключается в диагностике мозговых механизмов нарушений
          высших психических функций при локальных поражениях головного
          мозга в связи с задачами топической диагностики очагов поражения и
          обоснования восстановительного лечения.

          Соматопсихологическая диагностика – это исследование и оценка
          роли, места и значения различных психологических/психических факто-
          ров в возникновении, развитии, лечении и профилактике разнообразных
          заболеваний внутренних органов и систем организма.

          Психофизиологическая диагностика – исследование в психофизиоло-
          гическом эксперименте особенностей психической деятельности в един-
          стве с их психофизиологическими параметрами.

          Социально-психологическая диагностика в медицине – это исследование
          влияния на психическую сферу пациентов различных факторов микро-
          и макросоциального окружения, факта включенности в социальные
          группы, а также более широкой роли экономических, социально-эконо-
          мических, экологических и других факторов, являющихся условно пато-
          генными с точки зрения психической/психологической дезадаптации
          личности.

          Медицински направленная профессиональная ориентация базируется на
          психодиагностике и имеет целью профессиональную ориентацию лиц с
          какими-либо проблемами со здоровьем (и не только психическим), а
          также профессиональную ориентацию формально здоровых, учитывая их
          потребности в смене профессии и уровень профессиональных притяза-
          ний в соотношении с актуальным психическим состоянием и психоло-
          гическими особенностями.

          19

          В повседневной практике отечественной медицинской психологии
          наибольшее распространение получила патопсихологическая диагности-
          ка, правда, понимаемая широко – с учетом личностных реакций субъ-
          ектов в связи с заболеванием. Следует отметить, что нередко даже в наши
          дни к патопсихологической диагностике сводится и само понятие пред-
          мета медицинской психологии. Это неверно, несмотря на всю важность
          и традиционно большую роль, которую играла патопсихология в меди-
          цинской психологии.

          Почти не используются в практической деятельности методы нейропси-
          хологической и психофизиологической диагностики (в применении к ме-
          дицинской психологии), хотя задачи топической диагностики в клинике
          органических поражений головного мозга не могут квалифицированно
          решаться без указанных методов. Ведь именно отечественная медицинская
          психология внесла в эти отрасли фундаментальный вклад, связанный с
          именами А.Р. Лурия, Е.Д. Хомской, Н.Н. Траугогт, ИМ. Тонконогого,
          Л.С. Цветковой, Я.А. Меерсона и др., а использование данных методов ди-
          агностики отдельными медицинскими учреждениями позволило им суще-
          ственно сократить сроки и повысить достоверность обследования соответ-
          ствующих контингентов пациентов.

          Относительно новыми видами исследования в отечественной медико-
          психологической практике являются социально-психологическая диа-
          гностика применительно к медицине, соматопсихологическая диагно-
          стика и медицински ориентированная профессиональная ориентация,
          однако и они уже достаточно длительное время используются в отдельных
          научно-исследовательских и практических учреждениях здравоохранения
          и имеют хорошо разработанные теоретические основы и методический
          аппарат.

          Важнейшей составляющей медицинской психологии является блок
          лечебно-реабилитационных мероприятий. Само понятие реабилитации в
          медицине тесно связано с понятием и развитием медицинской психоло-
          » гии. В настоящее время реабилитация понимается как ресоциализация,
          как возможно более полное восстановление (сохранение) индивидуаль-
          ной и общественной значимости пациентов, их личного и социального
          статуса (М.М. Кабанов). Приобретая все более универсальное значение
          для всей медицины, обе эти дисциплины (медицинская психология и
          реабилитология) сохраняют тесные взаимосвязи и взаимообусловлен-
          ность. Успехи в развитии медицинской психологии в значительной мере
          определяют теоретико-методологические подходы к реабилитационному
          процессу не только в психиатрии, но и в неврологии и соматической
          медицине.

          Лечебно-реабилитационный блок медицинской психологии включает
          психотерапевтические, психокоррекционные, психопрофилактические и со-
          циотерапевтические мероприятия, относящиеся ко всему многообразию
          нервно-психических и соматических заболеваний.

          20

          3. ПАТОПСИХОЛОГИЯ КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ
          МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ: ЕЕ ОСОБЕННОСТИ,
          ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

          Патопсихология – важнейшая составная часть медицинской психо-
          логии, изучающая закономерности искажений отражательной деятель-
          ности мозга, закономерности распада психической деятельности и
          свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и
          протекания психических процессов в норме. О.П. Росин (1974) полагает,
          что предметом исследования патопсихологии является то звено в струк-
          туре симптомообразования, которое предшествует психопатологическим
          образованиям в патогенезе болезни. Патопсихология изучает психичес-
          кие расстройства методами научной психологии, она исследует психоло-
          гическую структуру проявлений психической патологии.

          В.М. Блейхер и И.В. Крук (1986) выделяют следующие задачи,
          стоящие перед практической патопсихологией:

          Получение данных для диагностики. Патопсихологические данные
          носят дополнительный характер и их ценность обнаруживается только
          при сопоставлении с результатами клинико-психологического исследо-
          вания и в ряде случаев – с результатами других вспомогательных иссле-
          дований (например, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии и т.д.).
          Патопсихологическая диагностика не носит также характера нозологи-
          ческого диагноза – это задача клинициста, который для ее решения как
          раз и должен правильно оценивать результаты патопсихологического
          исследования. В последнем существенную помощь ему призваны оказать
          используемые в патопсихологических заключениях категории патопсихо-
          логических регистр-синдромов.

          Патопсихологическое исследование зачастую способствует раннему
          выявлению симптомов психических нарушений и установлению их свое-
          образия.

          Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой
          терапией – оценка эффективности проведения лечебного процесса.
          Многократно проводимые в процессе лечения патопсихологические ис-
          следования могут быть объективным показателем влияния проводимых
          лечебно-реабилитационных мероприятий на течение заболевания. Они
          также характеризуют структуру и особенности наступающих ремиссий и
          психического дефекта (если речь идет о процессуальных заболеваниях),
          что имеет известное прогностическое значение и способствует выбору
          правильной тактики дальнейшего проведения лечебного процесса.

          Участие в экспертной работе – военной, медико-социальной, судебной,
          психолого-медико-псдагогической экспертизах. Основной задачей практи-
          ческой патопсихологии в случае проведения военной экспертизы явля-
          ется получение соответствующего патопсихологического обоснования
          клинического диагноза с обращением особого внимания на степень

          выраженности имеющихся клинических проявлений (определение глу-
          бины поражения определенных составляющих психической деятельнос-
          ти). При проведении трудовой экспертизы медицинскому психологу
          важно не столько обнаружить признаки заболевания (как правило, их
          наличие не вызывает сомнений), сколько показать, как они глубоки, как
          далеко зашло в своем развитии заболевание, насколько снижена трудо-
          способность испытуемого, а также определить, имеются ли в его психике
          (если имеются – то какие и в какой мере представленные) сохранные
          элементы, которые могли бы быть использованы для стимулирования
          механизмов выздоровления или компенсации психического дефекта.

          Важное значение патопсихологические исследования имеют при про-
          ведении судебно-психиатрической экспертизы. При этом психолог-экс-
          перт должен не только установить данные, облегчающие решение
          клинических диагностических вопросов, но и объективно установить
          степень выраженности психических нарушений.

          В работе с детьми медико-психологические исследования необходи-
          мы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку – в массовой
          или коррекционной школе. Этот вопрос должен безошибочно решаться
          психолого-медико-педагогическими комиссиями, так как, например, по-
          мещение ребенка с умственной неполноценностью в массовую школу
          может приводить как к невротическим реакциям неправильно направ-
          ленного на учебу ребенка, видящего свою несостоятельность по сравне-
          нию со здоровыми детьми, так и к нарушению педагогического процесса.
          Еще более негативные последствия для ребенка и общества имеет поме-
          щение педагогически запущенного ребенка, неправильно расцененного
          как умственно неполноценного, в коррекционную школу.

          Участие в реабилитационной работе. В настоящее время работе по
          реабилитации и ресоциализации больных придается первостепенное зна-
          чение, так как от правильно построенных реабилитационных мероприя-
          тий зависит профилактика инвалидности.

          Реабилитационная работа эффективна только при осуществлении инди-
          видуального подхода к пациенту. Медицинский психолог, участвующий в
          реабилитационном процессе, должен прежде всего диагностировать акту-
          альное состояние познавательной деятельности и эмоционально-личност-
          ной сферы больного, выявив при этом как наиболее пораженные бо-
          лезнью, так и наиболее сохранные индивидуальные особенности, чтобы
          в дальнейшем, основываясь на полученных данных, составить реально
          выполнимый план индивидуального реабилитационного процесса. По-
          мимо этого медицинским психологом должен быть обязательно изучен
          социальный климат, окружающий пациента в разных сферах его жизни
          и деятельности, и прежде всего – особенности его взаимоотношений в
          семье, на производстве и т.д.

          В соответствии с полученными интегративными данными строится
          соответствующая психотерапевтическая, психокоррекционная и психо-

          22

          профилактическая работа, проводимая медицинским психологом в по-
          стоянном контакте с лечащими врачами.

          Исследование недостаточно изученных психических заболеваний, а
          также струпуры психических нарушений при некоторых недостаточно
          изученных неврологических и соматических заболеваниях. В данных слу-
          чаях патопсиходогические исследования проводятся прежде всего с на-
          учными целями. При такой постановке задачи подбираются большие
          группы больных со сходными клиническими проявлениями заболевания,
          что позволяет получить достоверные данные. Практическое значение
          этой задачи патопсихологии заключается в получении новых данных о
          механизмах развития заболеваний, преимущественном вовлечении в них
          тех или иных психологических образований, о возможных механизмах
          компенсации и/иди адаптации к болезни. При научно-исследовательской
          направленности патопсихологических исследований обязательно соблю-
          дение динамического принципа (В.М. Блейхер, 1976), т.е. учета динамики
          психопатологических образований в связи с течением болезни с после-
          дующим сопоставлением полученных патопсихологических феноменов с
          различными стадиями заболевания.

          Участие в психотерапии. В этих случаях роль патопсихологии сводится
          к получению данных как для диагностики индивидуальных психологи-
          ческих особенностей пациента, так и для социально-психологической
          диагностики. Это позволяет определить оптимальный объем психотера-
          певтических вмешательств, выбрать их адекватные формы и место про-
          ведения (в стационаре или амбулаторно).

          В своей практической деятельности медицинский психолог должен
          четко различать понятия патопсихология и психопатология.

          Эти понятия совершенно различны. Психопатология является наукой
          сугубо медицинской, одним из разделов психиатрии, который изучает
          признаки психических расстройств в динамике. Психопатология, в отличие
          от патопсихологии, оперирует главным образом клиническими понятиями
          (этиология, патогенез, симптом, синдром) и использует общепатологичес-
          кие критерии (возникновение болезни, исход болезни).

          С целью сближения особенностей диагностического мышления врача
          и медицинского психолога, основываясь на результатах клинических
          наблюдений, были выделены патопсихвлогические синдромы. Впервые
          такую попытку предпринял в 1982 году И.А. Кудрявцев. Он выделил шизо-
          френический (диссоциагивный), органический, олигофренический, психо-
          патический синдромы и симптомокомплекс психогенной дезорганизации,
          характерный для реактивных психозов. Дальнейшее развитие учения о
          патопсихологических синдромах связано с именем В.М. Блейхера, описав-
          шего в 1986 году восемь патопсихамгическмх регистр-синдромов (речь о
          регистр-синдромах идет именно потому, что эти синдромы имеют как бы
          обобщающее значение, их характеристика более близка к нозологической,
          а их выделение знаменует стадию предварительной диагностики заболева-

          23

          ния. Кроме того, эти синдромы связаны с определенными кругами пси-
          хических расстройств в понимании академика А.В. Снежневского). Ме-
          дицинский психолог может оперировать в своих диагностических заклю-
          чениях таким набором патопсихологических регистр-синпромов, как:

          1) шизофренический,

          2) аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-
          депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего
          возраста),

          3) олигофренический,

          4) экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-ор-
          ганические поражения головного мозга – церебральный атеросклероз,
          последствия черепно-мозговых травм, токсикомании и т.д.),

          5) эндогенно-органический (в клинике – истинная эпилепсия, первич-
          ные атрофические процессы в головном мозге),

          6) личностно-аномальный (в клинике – акцентуированные и психопа-
          тические личности и обусловленные в значительной мере аномальной
          почвой психогенные реакции),

          7) психогенно-психотический (в клинике – реактивные психозы),

          8) психогенно-невротический (в клинике – неврозы и невротические
          реакции).

          Нозологическая специфичность патопсихологических регистр-син-
          дромов существенно возрастает в связи с конкретной задачей, поставлен-
          ной перед медицинским психологом. Например, разграничение экзоген-
          но– и эндогенно-органичсских регистр-синдромов очень важно при диф-
          ференциальной диагностике истинной и травматической эпилепсии;
          уточнить природу и диагностику состояний, протекающих с недостатком
          интеллекта и памяти, помогает разграничение органического и олигофре-
          нического регистр-синдромов.

          Введение патопсихологических регистр-синдромов в практику патоп-
          сихологических исследований обозначает, в сущности, рубеж диагности-
          чески-информативных рекомендаций, заключающихся в данных прове-
          денного медицинским психологом исследования, и способствует сближе-
          нию позиций медицинского психолога и врача-клинициста.

          Завершая изложение общих сведений о медицинской психологии,
          остановимся на соотношении понятий <медицинская психология> и
          <клиническая психология>. Это необходимо сделать исходя из того об-
          стоятельства, что эти понятия по-разному определяют даже специалисты,
          работающие в одной стране.

          А.Е. Личко и Н.Я. Иванов (1992) указывают на тождество понятий
          <медицинская психология> и <клиническая психология>. Об этом же писал
          ранее М.С. Роговин (1969) и позднее – Ю.Ф. Поляков (1996). Сходного
          мнения придерживаются и большинство других авторов. Но, как указывают
          В.М. Блейхер и И.В. Крук (1986), даже в американской литературе А. Ле-
          вицки (1974) отмечает три различных точки зрения на предмет клинической

          24

          психологии. Первая характеризуется тем, что сводит клиническую пси-
          хояогию к изучению психических расстройств, возникающих в связи с
          тем иди иным заболеванием. Вторая основывается на понимании клини-
          ческой психологии как идеографической психологической дисциплины,
          занимающейся изучением психических проявлений личности (включая
          профессиональные консультации, консультирование студентов колледжей,
          исследование руководящего персонала предприятий). С третьей точки зре-
          ния клиническая психология рассматривается как область прикладной
          психологии, изучающая с помощью измерительных приемов, анализа и
          наблюдения понимаемые в поведенческом аспекте способности и свойства
          личности и направленная на разработку способов устранения дезадаптив-
          ного поведения. Разумеется, что такое нечеткое, расплывчатое и многосто-
          роннее понимание клинической психологии не может быть принято как не
          вполне отвечающее научному подходу. В то же время, как указывают
          В. Иванов (1971, 1976), В.М. Блейхер (1976), В.М. Банщиков (1978), понятие
          клинической психологии может оказаться целесообразным при правильном
          методологическом подходе к нему, так как оно способствует известному
          сужению очень широкого круга задач медицинской психологии. С этой
          точки зрения отношение клинической психологии к медицинской такое же,
          как отношение клиники к медицине вообще, т.е. клиническая психология –
          эта та прикладная часть медицинской психологии, которая определяется
          потребностями клиники.

          Таким образом, несмотря на отсутствие до настоящего времени един-
          ства мнений в понимании терминов <медицинская психология> и <кли-
          ническая психология>, учитывая позицию большинства авторов, целесо-
          образно рассматривать понятие <клиническая психология> как синоним
          <медицинской психологии>.

          4. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
          В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

          В нашей стране, так же как и за рубежом, медико-психологическая
          служба первоначально формировалась вокруг нескольких крупных науч-
          ных центров, изучающих проблемы медицинской психологии. Ведущим
          научно-методическим центром по медицинской психологии в Россий-
          ской Федерации является Санкт-Петербургский Психоневрологический
          институт имени В.М. Бехтерева. На его базе функционирует Федеральный
          научно-методический центр по психотерапии и медицинской психологии,
          задачами которого является проведение научно-организационной и методи-
          ческой работы в области медицинской психологии. Крупными традиционно
          сложившимися научными центрами по медицинской психологии являются
          факультет психологии Московского государственного университета. Госу-
          дарственный научный центр психиатрии и наркологии (Москва), факультет
          психологии Санкт-Петербургского государственного университета. Научно-

          25

          исследовательская работа по отдельным медико-психологическим про-
          блемам проводится также на некоторых кафедрах университетов, меди-
          цинских, педагогических и других высших учебных заведений, отделах на-
          учно-исследовательских учреждений различных министерств и ведомств.

          Подготовка медицинских психологов, в течение многих лет проводив-
          шаяся только на факультетах психологии Московского и Санкт-Петербург-
          ского государственных университетов, сейчас претерпевает изменение.
          Открыты специализации по медицинской психологии и на факультетах
          (отделениях) психологии некоторых университетов и других высших учеб-
          ных заведений страны. Последипломное усовершенствование медицин-
          ских психологов осуществляется на базах крупных научно-исследова-
          тельских и высших учебных заведений.

          Следует отметить, что в настоящее время в Российской Федерации
          разрабатывается четкая система подготовки медицинских психологов и
          их дальнейшего последипломного усовершенствования, которая позво-
          лит решить многие вопросы, существующие в этой сфере.

          В практическом здравоохранении нашей страны наибольшее число
          медицинских психологов работает в психиатрии и родственных ей облас-
          тях медицины (наркологии, психотерапии, сексологии и т.п.). В зависи-
          мости от мощности лечебно-профилактического учревдения и решаемых
          им задач медицинские психологи могут работать как в структуре специ-
          ализированных отделений медицинской психологии (иногда их традици-
          онно называют лабораториями), так и в структуре специализированных
          кабинетов медицинской психологии или самостоятельно в структуре
          различных отделений. Та же модель, в принципе, может быть использо-
          вана и в лечебно-профилактических учреждениях иного профиля.

          В последние годы психиатрической общественностью нашей страны
          достаточно интенсивно обсуждается новый подход к обслуживанию
          пациентов – бригадный, подразумевающий создание функциональных
          бригад, состоящих из психиатра, психотерапевта, медицинского психо-
          лога и социального работника. Нет сомнений в том, что предлагаемые
          изменения могут существенно улучшить качество и повысить эффектив-
          ность оказания психиатрической помощи. Однако в ходе обсуждения
          данной модели часто, к сожалению, забывается именно функциональный
          принцип организации бригады и это приводит к тому, что возникают
          предложения о неактуальности наличия специализированных медико-
          психологических подразделений в структурах психиатрических учреждений.
          Мы считаем такую точку зрения необоснованной. Специализированные
          медико-психологические подразделения в штатах психиатрических учреж-
          дений безусловно имеют право на самостоятельное существование, хотя бы
          до тех пор, пока не сформируется достаточная медико-психологическая
          культура среди работников практического здравоохранения. Существование
          таких самостоятельных специализированных структур ни в коей мере не
          противоречит созданию и успешной работе упомянутых выше функциональ-

          26

          ных бригад, напротив, возможность постоянного обращения медицин-
          ского психолога за консультативной помощью к более опытным коллегам
          по отделению будет способствовать более эффективному оказанию ме-
          дико-психологической помощи.

          Систематизированного опыта работы медицинских психологов в ле-
          чебно-профилактических учреждениях непсихиатрического профиля в
          нашей стране до настоящего времени не имеется.

          5. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ
          ПСИХОЛОГИИ

          Основными методами медико-психологического исследования явля-
          ются: наблюдение, беседа, включающая сбор психологического анамнеза
          (катамнеза) и экспериментально-психологический метод исследования. В
          данной главе рассмотрим более подробно только экспериментально-пси-
          хологический метод исследования; наблюдение и беседа будут разобраны
          ниже, применительно к конкретным вопросам, решаемым этими мето-
          дами.

          Экспериментально-психологический метод исследования в медицинской
          психологии позволяет исследовать различные звенья психических про-
          цессов и состояний. Многочисленные психодиагностические методики в
          большинстве случаев являются многофункциональными, что позволяет
          изучать с помощью одной методики сразу несколько функций. Единого
          подхода к созданию классификации отдельных методик, входящих в
          экспериментально-психологический метод, не существует. Различные
          авторы в настоящее время выделяют методики качественные (направлен-
          ные на выявление качественных закономерностей психической деятель-
          ности пациентов) и психометрические (используемые для измерения тех
          или иных функций), вербальные (использующие преимущественно сло-
          весный стимульный материал) и невербальные (стимульный материал
          которых представлен в виде рисунков, схем, различно раскрашенных
          кубиков и т.п.), направленные на исследование той или иной психической
          функции (внимания, памяти и т.п.). К. числу методик экспериментально-
          психологической направленности относятся и методики изучения психо-
          физиологических особенностей пациента.

          Для нашей страны было характерно создание широкого спектра
          психодиагностических методик типа функциональных проб, т.е. таких,
          которые позволяют исследовать психическую деятельность человека в
          специально созданных ситуацией проведения самого исследования на-
          грузочных условиях, причем степень выраженности данной нагрузки
          можно изменять в зависимости от поставленных перед исследованием
          конкретных задач. Наиболее известными из методик типа функциональ-
          ных проб являются методики классификации предметов/понятий, ис-
          ключения предметов/понятий, образования простых/сложных анало-

          гий, выделения существенных признаков и т.д. Позволяя успешно решать
          круг прикладных психодиагностических задач, методики типа функцио-
          нальных проб находят широкое применение как в нашей стране, так и за
          рубежом.

          Другим общепризнанным направлением в практической психодиаг-
          ностике является тестовая диагностика, основателем которой считается
          американский психолог Дж-М. Кэттэлл (1890). По определению Л.Ф. Бур-
          лачука (1989), под тестом в психологической диагностике понимается
          стандартизированное, часто ограниченное во времени испытание, пред-
          назначенное для установления количественных (и качественных) инди-
          видуально-психологических различий.

          Таким образом, тест – это одна из разновидностей (стандартизиро-
          ванная) психодиагностических методик, поэтому любой тест является, по
          сути, методикой, но не всякая методика – тестом.

          Каждая психодиагностическая методика имеет определенные харак-
          теристики, важнейшей из которых является валидность. Валидность –
          это понятие, указывающее на то, что методика измеряет и насколько
          хорошо она это делает (А. Анастази, 1982). Выделяют несколько разно-
          видностей валидности, например: содержательную, характеризующую
          степень соответствия содержания заданий методики исследуемой области
          психических свойств; прогностическую, характеризующую степень точ-
          ности и обоснованности суждения о диагностируемом психологическом
          качестве по его результату спустя определенное время после определения;
          текущую, отражающую способность методики различать испытуемых на
          основании диагностического признака и т.д.

          Другой важнейшей характеристикой каждой психодиагностической
          методики является ее надежность. Надежность отражает точность психо-
          диагностического измерения и устойчивость результатов методики к
          действию посторонних случайных факторов.

          Проведение любого обследования с использованием эксперименталь-
          но-психологических методик включает в себя три этапа: сбор данных в
          соответствии с задачей исследования; обработку и интерпретацию полу-
          ченных данных; вынесение диагностического и прогностического заклю-
          чения. В каждом случае исследующий пользуется ограниченным числом
          патопсихологических экспериментальных методик (обычно не более 8-
          9), объединенных в так называемую батарею методик. Необходимые
          методики подбираются в соответствии с задачами исследования. Владе-
          ние возможно большим числом методик экспериментального исследова-
          ния позволяет в каждом случае подбирать наиболее адекватные методики,
          которые будут всесторонне характеризовать особенности психической
          деятельности испытуемого и в ряде случаев подтверждать друг друга.

          В процессе исследования испытуемого в большинстве случаев целе-
          сообразно использовать методики по возрастающей сложности – от
          более простых к более сложным. Необходимо использовать только извест-

          28

          ные и проверенные психодиагностические методики, применение всякого
          рода новых, оригинальных и модифицированных методик возможно
          лишь в случае полной уверенности в их валидности и надежности. Ис-
          пользованию любой психодиагностической методики должно предшест-
          вовать ее тщательное изучение самим исследующим.