Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. 2

Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. (2 3)

          Часть 2

          Для работы с ин-троектом «Жертва» предлагается ассимилятивио-аккомодационная модель работы с интроектами, в основе которой лежит активация ассимилятивного механизма в поведении пациента и побуждение его к «включению» механизма адаптации.
          На определенном этапе работы с пациентом, когда терапевт сочтет это возможным, оценив динамику развития психотерапии, характер прорабатывемых тем, готовность пациента к работе с глубокими переживаниями, пациенту предлагается обсудить события, когда он чувствовал себя несправедливо обиженным. Таким образом могут быть выявлены интроекты, которые можно соотнести с позицией, ролью жертвы интроективного характера, выражения типа «они должны мне...», «им следует...».
          На первом этапе работы предлагается руководствоваться двумя ключевыми моментами. Первый из них связан с необходимостью осознавания того, что комплекс исключительности и обусловленная им установка па иждивенческое поведение не являются продуктивным решением внутренних проблем, вызванных участием в боевых действиях. «Переваривание» интроекта следует первоначально осуществлять с опорой па актуальный опыт субъекта. Возможным вариантом начала работы может быть перечисление людей и ситуаций, когда пациенту, но его мнению, «должны». Например: «Доктора должны меня лечить, им за это деньги платят». Особый интерес при этом представляют те из эмоционально окрашенных высказываний, в которых в качестве долженствования выступают социальные институты. Отобрав одно из них, можно приступать к ассимиляции интроекта. Для этого целесообразно, чтобы пациент попытался развернуть, обосновать долженствование, т.е. выдвинуть те причины, по которым ему «должны». Во время его высказываний необходимо обращать внимание пациента па то, каким тоном он это говорит, что он чувствует при этом.
          После проработки данного материала возможно использование изменения вектора высказываний, т.е. целесообразно привлечь внимание субъекта к мысли о том, что в этой жизни и он кому-то должен. Процедура может строиться по стандартной методике гештальт-терапии «Сила языка», описанной в книге К. Рудестама «Групповая психотерапия». Пациенту предлагается сесть лицом к психотерапевту и, глядя ему в глаза, сказать три фразы, начиная каждую словами «Я должен...». После этого ему вновь предлагается вернуться к своим фразам и заменить в них начало на «Я предпочитаю...», сохранив при этом неизменными остальные части предложения. Затем желательно узнать переживания пациента, вызванные этими действиями.
          Далее можно еще раз изменить ситуацию, сделав субъекта «мишенью» своих долженствовании. Процедура практически не меняется. Пациенту вновь предлагается произнести эти же три фразы, начинающиеся со слов: «Для себя я должен...», «Себе я должен...» и т.п., а затем сменить их на «Я хочу...», «Для себя я хочу...». Делясь своими переживаниями по поводу проведенного эксперимента, пациент должен осознать происходящие изменения, отметить, ведет ли замена «установки необходимости» на «установку желания» к ощущению свободы или к облегчению, изменилась ли актуальность установки «должны мне» или же она потеряла свою остроту, повысилась ли ответственность за собственные мысли, чувства, действия.
          Второй этап работы с интроектом «Жертва» связан с включением механизма аккомодации, что достигается путем создания для пациентов условий, побуждающих их к перестройке самих сценариев, их прилаживания к новой для них в личностном плане ситуации. В данном случае можно применять множество техник, однако их должна объединять одна общая черта, основа которой – переход в психологическом плане на противоположный полюс.
          Так, одной из процедур, отвечающей требованию смены полярностей, может выступать упражнение «Кто я?» на разотождествление (дезидентификацию) (Техника взята из психосинтеза). Его проведение необходимо, чтобы активизировать осознавание пациентами ролевой структуры. Одновременно требуется определить, входит ли в нее роль «Жертва» и насколько она актуальна (для этого целесообразно использовать процедуру ранжирования ролей по степени их значимости для субъекта).
          Разотождествление следует проводить по направлению от частных ролей (работник, член общества) к ролям, наполненным экзистенциальным смыслом (человек, субъект), и далее по направлению к ощущению своей самости, своего собственного истинного «Я». Процедура разотождествления может выглядеть следующим образом.
          «Сядьте удобно, выпрямив спину. Закройте глаза. Сделайте несколько глубоких вдохов. Затем повторяйте вслух или про себя:
          Я – военный. Как военный, я могу быть... Как военный, я должен выполнять... и т.д. Но я не только военный. Я еще и отец. Как отец, я могу ... Но выполняемая мной роль отца – это не Я.
          Я – жертва. Как жертва военных действий, я испытываю... Но жертва – это только роль. Моя роль жертвы ~ это не Я.
          У меня есть эмоции, но Я – это не мои эмоции.
          У меня есть интеллект, но Я – это не мой интеллект.
          Я – центр чистого самосознания. Я – центр воли.
          Я – это постоянное и неизменное Я».
          Это упражнение можно выполнять по несколько раз. Постепенно оно становится упражнением на самоотождествление. Как показывает практика, обучаясь не отождествляться со своими ролями, эмоциями, интеллектом, пациент тем самым приобретает ощущение своего собственного «Я», которому чуждо быть зависимым от других, от особенностей социальных, экономических и экологических условий жизни.
          В гештальт-терапии применяются многие психодраматические техники. Так, отождествление пациентом самого себя с чувством или эмоцией, которые он испытывает, может быть применимо при таком проявлении ПТСР, как чувство «вины выжившего», которое в отечественной психотерапевтической практике отражено в описании динамики постстрессовой реабилитации выживших членов экипажа после аварии на подлодке «Комсомолец». У участника военных действий это может проявляться чувством вины за то, что он остался в живых, а его друзья погибли. В данном случае можно предложить пациенту побыть своей виной и поговорить от ее имени. Таким образом пациент может осознать, что полезного дает ему ощущение вины, и найти более приемлемый способ получения этого.
          Здесь может быть задействована и классическая техника «двух стульев», которая также является психодраматическим методом. Она заключается в проигрывании пациентом одним или при помощи терапевта незаконченных ситуаций, волнующих пациента. Пересаживаясь с одного стула па другой и попеременно идентифицируя себя с людьми, участвовавшими в той травмирующей ситуации, пациент может завершить ее, попросив прощения у погибших и выразив им свои чувства. Эта техника может быть применима и без пересадки пациента на разные стулья, а при простом представлении значимого лица рядом и высказывании ему своих чувств. Данная техника помогает пациенту прожить и завершить травмирующее его незаконченное действие.
          Одним из основных симптомов ПТСР являются кошмарные сновидения, повторяющиеся воспоминания о психотравмирующих ситуациях. Хотя большинство авторов придерживается мнения, что ночные кошмары о военных травмах не несут глубинного личностного смысла, по данным последних зарубежных работ можно все же говорить о том, что кошмарные сновидения являются выражением какого-то скрытого конфликта. В данном случае возможна работа с этими сновидениями в рамках гештальт-терапии. Различные элементы сна рассматриваются как проекция отдельных частей личности человека, видящего сон. Сон рассматривается как экзистенциальное послание, с которым спящий обращается к самому себе. Для этого пациенту предлагается последовательно идентифицировать себя с разными элементами сна таким образом, чтобы присвоить обратно свои проекции. Важно воспроизвести сои со всех точек зрения, т.е. побывать в роли каждого персонажа сна, включая и неодушевленные предметы. Пациент должен прожить, осознать и интегрировать отвергаемые им части личности.
          Таким образом, гештальт-терапия может применяться при следующих расстройствах, характерных для ПТСР:
          • психосоматические расстройства;
          • фобии и страхи;
          • невротические расстройства;
          • сексуальные расстройства психогенного характера;
          •депрессивные проявления, суицидальные тенденции, нарушения сна (ночные кошмары);
          • дезадаптирующие особенности личности (повышенная тревожность, агрессивность, раздражительность).

          ИНТЕГРАТИВНАЯ ТРАНСПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
          Интегративная трансперсональная психотерапия (ИТП) – новое авторское направление групповой психотерапии, в основе которого лежит интеграция элементов дыхательных техник (холотропной терапии, ребёфинга, вайвэйшн), телесно-ориен-тированной терапии, арттерапии и психосинтеза, которые взаимодополняют и потенцируют друг друга, что позволяет вести работу на глубинном уровне, «обойти» механизмы психологической защиты и добиться отреагирования на телесном и эмоциональном уровне, не выводя в сознание психотравмирующую ситуацию.
          При лечении ПТСР психотерапевтический эффект достижим лишь после освобождения связанной психической энергии, которая используется на вытеснение, подавление воспоминаний о травмирующей ситуации, т.е. на формирование механизмов психологической защиты и па адаптацию индивида к новому, часто болезненному состоянию. Из этого следует, что основными методами в данной ситуации являются катарсические методы – методы, способствующие эмоциональному и физическому отреагированию вытесненных эмоций и переживаний. Поэтому наиболее быстрого эффекта при терапии ПТСР можно достигнуть, используя интегративную трапснерсональную психотерапию, на лечебных сеансах которой пациент открывает и переживает глубинные травмы, конфликты и проблемы, вытесненные в бессознательное и послужившие причиной патологического состояния, освобождается от них. В процессе данной психотерапии изменяется жизненная позиция пациента в отношении конкретных переживаний.
          ИТП также хорошо предваряет любые вербальные методы психотерапевтической работы, которые па каком-то этане терапии начинают встречать сопротивление пациента, когда последний «держится» за свои защитные механизмы (например, уход в болезнь); практически это может выражаться в агрессии к доводам врача или активном нежелании бороться за свое здоровье, нежелании брать на себя ответственность за свое состояние, принимать решения. Включение ИТП позволяет преодолеть указанные барьеры.
          Данный метод предполагает возможность отреагирования, освобождения связанной психической энергии в измененных состояниях сознания (ИСС. Вхождение в измененные состояния сознания осуществляется за счет наведения транса определенной направленности (содержания), интенсивного дыхания (различной структуры), побуждающей музыки и определенного комплекса телесно-ориентированных техник.
          Вместе с тем работа в ИСС является лишь предварительным этапом, в процессе которого разрушаются патологические защитные механизмы и формируется почва для дальнейшей психотерапевтической работы. Введение в ИСС используется как катализатор для мобилизации внутренней энергии исцеления, как ключ для доступа в глубины бессознательного. Во время данной работы бессознательное индивида выбирает именно то переживание, которое является наиболее значимым в этот момент для личности и способно вывести его в сознание. Чаще это происходит в символической форме или в виде фантазий, иногда лишь на телесном и эмоциональном уровне, т.е. организм избегает повторной травмы. И лишь после изменения отношения к ситуации происходит процесс осознавания происходившего.
          Посттравматическое стрессовое расстройство многообразно по своим проявлениям, но на отдаленном этане (через 6 месяцев после травмирующих событий и позже) оно чаще характеризуется астено-депрессивными, тревожно-депрессивными, астено-невротическими, астено-ипохондрическими расстройствами, которые, с психологической точки зрения, формируются за счет траты психической энергии на вытеснение, которое требует колоссальных усилий. Сужается поле осознавания, исчезает возможность выбора (т.е. человек не может изменить отношение к ситуации).
          В работе с ПТСР психотропные препараты целесообразно использовать лишь в качестве «фармакологического зонтика», для снятия остроты состояния с целью последующей психотерапевтической коррекции.
          Мы считаем, что для любых психотравмирующих ситуаций основной формой лечения является психотерапия, остальные методы будут лишь дополнительными и комплексными.
          Смысл ИТП при лечении ПТСР заключается в отреагировании травмирующей ситуации и освобождении связанной энергии. При отреагировании данная энергия освобождается, за счет чего уходят симптомы астении и происходит трансформация негативного опыта в позитивный. Далее начинают формироваться новые поведенческие паттерны, изменение отношения к ситуации.
          Техника проведения занятий
          Помещение. ИТП лучше проводить в спортивном зале или зале ЛФК с деревянным полом и ковровым покрытием. Помещение должно быть хорошо проветриваемо. Желательно иметь маты типа спортивных и одеяла.
          Звуковое сопровождение должно быть высокого качества. Лучший способ – пользоваться хорошей аппаратурой: проигрывателем компакт-дисков или записями, сделанными с компакт-дисков. Необходима также фонотека музыкальных программ; обычно ее подбирает и комплектует сам психотерапевт в зависимости от целей и задач, а также от особенностей контингента больных.
          Лучшей формулой подбора музыки является схема, предложенная Кристиной Гроф, согласно которой вначале звучит легкая, жизнерадостная, побуждающая музыка, поддерживающая ритм вдоха и выдоха, обеспечивающая начало дыхательного процесса. Затем включается более мощный, чем вначале, ритм, который переходит в барабаны или этническую ритмичную музыку, которая и предполагает своей задачей введение в измененные состояния сознания, продолжительное ритмичное дыхание и мощный эмоциональный ответ. Далее следует драматическая музыка. Этот тип музыки начинается в то время, когда пациенты уже находятся в глубоком ИСС, и ритмическая активность сменяется более драматической выразительностью. Это мощные произведения, вызывающие эмоции, силу, борьбу и кульминацию, что способствует более полному эмоциональному отреагированию. После максимума активности включается сердечная музыка, которая обладает полнотой чувств, сердечностью. Она поддерживает эмоциональные переживания и помогает продолжению работы для тех, кто ощущает неполноту отреагирования. Далее идут спокойные, созерцательные мелодии, которые могут служить основой (до конца сеанса) для продолжения работы. Они звучат с того момента, когда большинство драматических проявлений закончено, и до тех пор, пока все участники не завершат сессию. В течение этого периода может проходить работа с телом для интеграции незавершенного материала.
          Существуют особые требования к музыкальным программам: следует избегать песен на родном языке с понятными словами, чтобы на переживания участников не влиял смысл слов. Следует избегать произведений, имеющих паузы, неровную громкость или ритм, а также хриплой и тяжелой музыки. На каждом сеансе музыка должна быть новой, она не должна быть знакомой, известной, что может явиться аудиальным якорем и привести к нежелательным в работе ассоциациям.
          Показания к применению ИТП. Можно выделить ряд расстройств, возникающих при ПТСР, при лечении которых ИТП окажется эффективной:
          Невротические расстройства (особенно хронически протекающие, терапевтически резистентные).
          Состояния тревоги, в том числе и с паническими атаками, тревожно-фобичес-кие расстройства, нарушения сна.
          Различные формы депрессий непсихотического уровня. Астенические, ипохондрические, фобические расстройства. Личностная дезадаптация в рамках психопатических отклонений.
          Психосоматическая и нейровегетативная симптоматика. Пациенты с хроническим течением расстройств пограничного круга, которые терапевтически резистентны к различным видам лекарственного лечения, с аллергическими или парадоксальными реакциями па медикаменты.
          Противопоказания к использованию ИТП:
          Сердечно-сосудистые заболевания – инфаркт миокарда, постинфарктное состояние (1 год), ИБС (нестабильная стенокардия, стенокардия покоя), артериальная гипертензия 2-б, 3 степени; выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, постинсультные состояния; недавние травмы (переломы, вывихи, сильные ушибы, кровотечения), недавние операции с наложением швов, врожденная хрупкость костей; глаукома, отслоение сетчатки; острые инфекционные заболевания; тяжелая форма бронхиальной или сердечной астмы.
          Психические заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия); острые и хронические реактивные психозы; тяжелые депрессии; грубые истерические расстройства; церебрально-органические синдромы.
          Интеллектуальное развитие (IQ) ниже 85.
          Подбор пациентов в группы осуществляется в соответствии с показаниями и противопоказаниями. Обязательна личная беседа с пациентом, во время которой осуществляется создание раппорта, заключение контракта на работу, объясняется смысл психотерапии, формируется ответственность пациента за эффективность его работы, за его состояние.
          Желательно, чтобы группа состояла из пациентов с различной нозологией, разного возраста и была гетерогенной по половому признаку.
          В начале занятий пациентам сообщаются теоретические сведения – объяснение формирования симптоматики и способов работы с ней, что создает мотивацию на работу, на точное выполнение указаний врача.
          Оптимальное число пациентов в группе 8-12 человек. Меньшее число снижает элемент групповой динамики, большее – рассеивает внимание группы, осложняет работу психотерапевта и перестает подчиняться законам малой группы. Возможна и индивидуальная работа, но она малоэффективна.
          Количество и частота занятий. Лечебный курс включает 10-12 занятий с частотой 2-3 раза в неделю. Более редкие встречи мешают поддерживать группу в рабочем состоянии; более частые не дают возможности пациентам переработать и осознать материал, полученный в результате сеансов. Закрытые группы для работы предпочтительнее, однако это не всегда бывает возможно.
          Желательны индивидуальные беседы с пациентами в те дни; когда нет сеансов, что способствует более полному осознанию и разрушению патологических стереотипов реагирования, формированию нового, конструктивного поведения.
          Для некоторых пациентов необходима индивидуальная доработка после окончания группы, 2-3 сеанса индивидуальной психотерапии для закрепления нового поведения, стабилизации состояния.
          Структура занятия. Занятие обычно длится 3,5-4,5 часа и состоит из нескольких частей:
          1. Обмен впечатлениями и информацией (шерринг) о времени, прошедшем после последнего сеанса, отчет о выполнении домашнего задания. Как правило, многие пациенты за это время «увязывают» переживания, возникшие во время прошедших сеансов, с событиями своей жизни, со своими реакциями, отмечают, что в их поведении появилось что-то новое, положительное.
          2. Игровые разминки (15 – 20 мин.), цель которых – создание более тесных отношений в группе, снятие культуральных запретов на телесные прикосновения, выбор партнера для терапевтической работы, физической нагрузки, что способствует более полной релаксации.
          3. Релаксационный или трансовый (суггестивный) ввод перед сеансом (15 ~20 мин.).
          Релаксационный ввод способствует устранению чувства страха, которое иногда присутствует перед сеансом, когда пациент ожидает негативных переживаний, более легкому погружению в транс и более полному отреагированию за счет расслабления. Вместо релаксационного ввода можно использовать специальные упражнения из телесно-ориентированной терапии (растяжки, «Театр прикосновений» и т.п.).
          Виды трансовых вводов перед сеансами ИТП. Ресурсные трансы – путешествия в ресурсные места (любимый уголок природы, любимая сказка и т.п.), т.е. в места, где пациент испытывает чувство спокойствия, комфорта, отдыха, безопасности (транс способствует релаксации, снятию страха перед сеансом, более легкому погружению в ИСС). Терапевтические трансы с регрессией в детство:
          • способствуют актуализации (у тех, у кого это есть) переживаний, связанных с вытесненными неприятными детскими воспоминаниями, которые каким-то образом послужили причиной данного патологического состояния, осознанию их с точки зрения взрослого человека и изменению отношения к ним;
          • дают положительные переживания и энергетический ресурс тем, кому это необходимо, так как в детстве, как правило, существует очень много счастливых моментов.
          Терапевтический транс для работы с проблемами принятия и отдачи, с проявлениями чувств способствует осознанию того, что многие проблемы связаны не с тем, что наши пациенты «никому не нужны», а с тем, что они не хотят принимать то внимание и участие, которое им дается со стороны родных и близких; в то же время бессознательно «блокируют» проявление чувств со своей стороны, не позволяют себе радоваться, получать удовольствие.
          Терапевтический транс для работы с женским и мужским началом, направленный на гармонизацию личности, способствует осознанию и изменению паттернов поведения, связанных с подавлением, неприятием или гипертрофией в себе определенных черт личности, особенностей характера. Часто это связано с родительскими установками. Например, родители ждали мальчика, а родилась девочка, которая воспитывалась, как мальчик, потом в жизни у нее возникло много проблем, связанных с подавлением, неприятием своего женского начала. В данном случае проводится работа по гармонизации личности.
          Терапевтический транс для работы с проблемами прощания, отпускания – отпускание умерших родственников, расставание с какими-то качествами, чертами личности, которые привычны, но мешают. Работа проводится по принципу, что «все течет, все изменяется, кто-то рождается, а кто-то умирает, чтобы наступила весна, должна закончиться зима, чтобы родился новый листок, должен отмереть старый».
          На первый взгляд может показаться, что с помощью суггестивных вводов в сеанс можно запрограммировать переживания пациента и увести его в сторону от его проблематики. Однако исходя из клинического опыта можно сказать, что опасности программирования не существует, так как на содержание текста реагируют только те пациенты, у которых имеется данная проблематика и им необходимо отработать эту область переживаний, у остальных пациентов не возникает ни воспоминаний, ни ассоциаций, связанных с тематикой транса, они находятся в своих переживаниях и работают с совершенно другими проблемами.
          4. Сеанс (1,5 – 2 часа).
          Сеансы могут быть различны по структуре, содержанию и задачам.
          Варианты психотерапевтических сеансов.
          Дыхательные сеансы, где применяется специально подобранная музыка, стимулирующая вхождение в измененные состояния сознания, дыхание глубже и чаще, чем обычно, в течение 15 минут, а далее по желанию пациентов. Процесс осуществляется индивидуально и в парах (дышащий и ситтер – сиделка). Отмечено, что сеансы, которые проводятся в парах, терапевтически более эффективны. Большую результативность можно объяснить тем, что во время сеанса в парах осуществляется процесс переноса, когда партнеру бессознательно приписывается роль кого-то из жизни пациента. А так как многие проблемы, психические травмы в жизни человека связаны не с каким-либо отрицательным воздействием, а с хроническим недостатком, – например, многим детям и взрослым не хватает тепла и ласки, заботы, внимания, ухода, – то в сеансе возникает реальная возможность <дополучить» то, что человек хронически недополучал в течение многих лет, например внимание, заботу. Или, наоборот, появляется другая возможность – выплеснуть накопленную обиду, агрессию, что копились много лет.
          Медитативные сеансы из психосинтеза, направленные на получение определенной тематической информации из бессознательного, осознавание патологических старых и формирование новых вариантов поведения и реагирования, создание целостной личности.
          Комплекс упражнений из телесно-ориентированной терапии и динамические медитации (медитации в движении), ориентированные на диагностику собственных телесных блоков и зажимов, осознавание связанной с ними проблематики и расслабление этих мест хронического мышечного напряжения.
          5. Отслеживание психотерапевтом состояния пациента на выходе из сеанса и при необходимости помощь в устранении оставшегося после сеанса душевного дискомфорта и неприятных телесных симптомов с использованием приемов телесно-ориентированной терапии.
          6. Рисование пациентами мандал (рисунков в круге) сразу после выхода из каждого сеанса (10-15 мин.), что, с одной стороны, является способом получения информации о бессознательных процессах непосредственно через первую сигнальную (моторную) систему, минуя вторую сигнальную нервную систему в форме символов и образов, а с другой стороны, способствует дополнительному отреагированию, переработке и осознаванию информации, полученной в сеансе. Во время обсуждения (см. далее) эти рисунки являются диагностикой состояния пациента после сеанса и материалом для дальнейшей интеграционной психотерапевтической работы.
          7. Обсуждение (1-1,5 часа). Каждый участник группы рассказывает о своих впечатлениях, ощущениях, переживаниях во время сеанса. Если сеанс проводился в парах, сначала рассказывает дышащий, а потом его помощник – ситтер. Пациент волен «открыться» ровно настолько, насколько он готов. Но обсуждение очень важно, так как именно в это время происходит процесс осознавания и изменение отношения к ситуациям, имевшим место ранее.
          Задача терапевта: во время обсуждения провести диагностику степени завершенности сеанса, состояния пациента, исходя из конгруэнтности его рассказа, рисунка и телесных проявлений (см. ниже). Можно навести пациента на мысль о сходстве выявленных паттернов поведения (реагирования) в жизни и в ИСС, оказать помощь в создании вариантов выбора. При необходимости проводится работа для достижения стабильного состояния пациента после сеанса с использованием техник телесно-ориентированной терапии, арттерапии, психосинтеза. Также используются техники, направленные на осознавание существующих проблем.
          8. Диагностика состояния пациента после сеансов трансперсональной психотерапии и способы устранения дискомфорта как средство предупреждения осложнений.
          В процессе ИТП при невнимательном отношении к состоянию пациента в конце сеанса возможно возникновение осложнений, которые могут развиться как непосредственно сразу после сеанса, а также и через несколько дней или недель.
          Вариант развития осложнений зависит от тех переживаний, с которыми пациент столкнулся в процессе сеанса. Часто в процессе терапии, при соприкосновении с материалом бессознательного, связанным с формированием болезненных симптомов, срабатывают естественные механизмы психологических защит (сопротивления), и пациент не желает дальше продолжать сеанс. Причин может возникнуть много: это и боль, и страх, и рационализация но типу «... а зачем мне это надо?», «... данный метод не способен мне помочь» и т.д. После чего пациент вскакивает в середине сеанса и делает попытку уйти Если его переживания останутся неинтегрированными, то дома его состояние ухудшится, и он может прекратить процесс терапии. В дальнейшем возможны различные варианты осложнений – начиная от небольшого физического недомогания до выраженных депрессий с суицидальными мыслями.
          Учитывая вышеизложенное, с пациентом заранее заключается контракт, проводится разъяснительная беседа о разных вариантах течения сеансов и о его поведении в сеансах, обращается особое внимание на те моменты, когда ему будет очень неприятно, возникнет желание прекратить сеанс либо вообще прекратить терапию. Все неприятные моменты заранее описываются как симптомы изменения состояния в лучшую сторону, как близкий подход к первопричине конфликта, симптома, заболевания.
          Критерии диагностики состояния пациента после сеанса трансперсональной психотерапии
          В первую очередь для диагностики можно использовать мандалу (рисунок). На хорошее состояние указывает мандала, имеющая четкий центр либо тенденцию к вращению, уравновешенная, симметричная (достаточно одного из критериев). В процессе работы с мандалой пациент, пытаясь достичь душевного и физического комфорта, чаще всего бессознательно будет стараться изменить мандалу так, чтобы она отвечала всем указанным параметрам.
          Для диагностики состояния пациента после сеанса ИТП также можно сопоставить конгруэнтность его описания своего состояния телесным проявлениям. В хорошем состоянии пациент спокоен, расслаблен, умиротворен.
          При возникновении неопределенных неприятных ощущений, дискомфорта первый шаг – перевод ощущений в определенное чувство (чаще это либо страх, либо агрессия). Далее, используя определенные приемы телесно-ориентированной терапии, арттерапии и других техник, необходимо от этих ощущений избавиться. Иногда пациент намеренно не желает избавляться от этих ощущений. В этом случае необходимо провести экологическую проверку состояния и выяснить, насколько ему необходимо остаться с этими ощущениями и не ухудшится ли в дальнейшем его состояние.
          Малоэффективные формы реагирования
          Клиническое наблюдение позволило выделить четыре малоэффективные формы реагирования в измененных состояниях сознания, наблюдаемые в процессе дыхательных сеансов, которые можно назвать «тупиковыми» паттернами и расценивать как проявление «сопротивления» пациента, ухода от работы, механизм защиты.
          1. Мышечно-двигательный тип реагирования. Проявляется «уходом» в движение, стереотипные двигательные реакции, танцы, ползание, раскачивание, разминание мышц и т.п. при отсутствии внутренней работы. Эти пациенты требуют работы с телом, оказания помощи в совершении физических упражнений во время большей части сеанса.
          2. Истероподобный вариант реагирования. Внешнее поведение пациентов при этом варианте довольно беспокойное, они любым способом стараются привлечь к себе внимание, вызвать участие, сочувствие, требуют помощи, иногда в категорической форме, плачут, рыдают; характерно, что при оказании поддержки плач и рыдания усиливаются. Данный тип реакций часто смешивается с первым вариантом.
          3. Зрительно-образная (сноподобная) форма реагирования. Основным признаком данной формы реагирования является обилие зрительных образов, сменяющих друг друга. Образы воспринимаются несравненно ярче, чувственнее и острее, чем при самом пылком воображении у конкретных пациентов. Они часто имеют сценоподобный характер, всегда с живым участием пациента. Обилие эмоционально воспринимаемых образов, чувство вовлеченности в происходящее, сила аффективного реагирования поражают воображение больных. Внешне пациенты обычно спокойно лежат, их лица отражают сосредоточенность или восторг, иногда больные делают легкие движения руками и ногами в такт музыке или в соответствии со своими переживаниями. Отличительная особенность данной формы реагирования состоит в том, что эти состояния возникают практически сразу с начала сеанса, после первых музыкальных аккордов, при этом дыхание почти все время поверхностное.
          4. Дыхательный (псевдорабочий) тип реагирования.
          Пациенты в течение долгого времени (1 – 1,5 часа), а иногда и весь сеанс, даже когда играет спокойная, созерцательная музыка, дышат глубоко и часто. Попытки остановить это дыхание не приводят к нужному результату. На основании самоотчетов после сеанса выявляется, что обычно пациенты при этом не видят зрительных образов, а испытывают лишь физические ощущения, на которые также не обращают внимания, в конце сеанса испытывают чувство неудовлетворенности.
          Все вышеперечисленные формы реагирования можно расценивать как «тупиковые», малоэффективные лишь в том случае, когда они повторяются из сеанса в сеанс. После наблюдения стереотипно протекающих 2–3 сеансов пациенту объясняют неэффективность его работы, предлагают «волевое», сознательное изменение формы реагирования в сеансе.
          Часто пациент сам начинает понимать, что его поведение в сеансе является защитным механизмом, и находит параллели такого поведения в жизни.

          Способы изменения форм реагирования в сеансе, перевода малорезультативных паттернов в плодотворные:
          1. При мышечно-двигателъном типе реагирования пациенту предлагается в начале сеанса сосредоточиться на дыхании, которое должно быть медленным и глубоким, в течение не менее 15 минут и при этом отслеживать все импульсы к движениям, не совершая сами движения, а, наблюдая, во что трансформируются эти импульсы. Ситтеру предлагается напоминать дышащему о неподвижности и предотвращать попытки «уйти» в движение. После выполнения данных инструкций часто наблюдаются инсайты – прорывы в осознавании, изменение поведения, исчезновение симптомов.
          2. При истероподобном варианте реагирования инструкции даются ситтеру без информирования об этом пациента: не оказывать помощи и поддержки при любом поведении пациента. Задача психотерапевта – наблюдать, чтобы ситтер выполнял эти инструкции.
          Очень интересна реакция пациента, когда он ищет привычной поддержки, защиты, а фактически требует, чтобы ситтер (чаще исполняющий в этом случае роль «мамы») работал за него, и не находит помощи. Вначале пациент теряется, потом удивляется, потом у него появляется гнев, агрессия, и он начинает эффективно работать. Происходит перевод пациента из роли «Жертвы», когда все плохо, мир враждебен, ситуации складываются гак, что он не может им противостоять, в роль «Конструктивного агрессора», т.е. человека, у которого появляются энергия и потребность противостоять окружающему миру, действовать.
          3. При зрительно-образной (сноподобной) форме реагирования пациенту пред-лагается в течение 15 минут дышать часто и глубоко, быть расслабленным, наблюдать за всеми проявлениями: телесными, эмоциональными, мыслями и пр., а не только «картинками» (объемное внимание), обращать пристальное внимание на зоны дискомфорта, используя при этом «гибкость контекста», принимая этот дискомфорт, доверять своему организму и окружающим.
          Задача ситтера – помогать пациенту «раздышаться», напоминать о глубоком и частом дыхании, заранее договорившись о способах невербального напоминания.
          Обычно после выполнения данных рекомендаций пациент начинает испытывать (т.е. замечать) телесные и эмоциональные проявления, у него появляются переживания, которые он может связать со своей симптоматикой и причинами, приведшими его к психотерапевту.
          4. При дыхательном (псевдорабочем) типе реагирования пациенту рекомендуется, как и в первом случае, в начале сеанса сосредоточиться на дыхании, которое должно быть медленным и глубоким в течение не менее 15 минут, и стараться отследить те моменты, когда возникнет желание перейти на глубокое и частое дыхание. Задача ситтера – напоминать о медленном дыхании и останавливать дышащего, если он перейдет на частое дыхание.
          Как правило, при переходе на другой тип дыхания дышащие могут уловить тот момент, когда возникает сопротивление, начинает работать защитный механизм, а главное – осознать, что же их пугает и от чего они пытаются «убеж
жать». Во время сеанса начинают появляться зрительные образы и эмоциональные реакции.

          В процессе психотерапии попытка оценки переживаний строится па анализе динамики последних. Было подмечено, что, как и в сновидениях, переживания пациентов в сессиях трансперсональной психотерапии представляют причудливую смесь, состоящую из реальных событий прошлого и настоящего, их оценки субъектом и индивидуальной трактовки, фантазий, желаний и переживаний, как будто совершенно не имеющих отношения к данной личности. При всей странности, парадоксальности они в символической форме отражают «глубинный мир» конкретных переживаний субъекта (Канаева Л.С., Колосов В.П., 1996).
          В идеале ведущим нежелательно обсуждать с пациентом или пытаться трактовать символический смысл его переживаний. В этом всегда есть элемент искусственности и навязанности. В последующих занятиях больной обычно самостоятельно «дорабатывает» проблему как с точки зрения своих психофизиологических реакций, так и лучшего осознания ее.
          Особенности проведения ИТП
          Пациенты, страдающие ПТСР, с трудом включаются в группу. С ними должна проводиться длительная мотивационная подготовка, должен быть установлен хороший раппорт, пациент должен сознательно идти на работу и быть готовым к возможному обострению состояния, что очень вероятно в процессе терапии.
          Данных пациентов необходимо заставлять работать, так как у них возникает бессознательное сопротивление возврату к ситуации, а оно обязательно будет происходить в сеансах.
          В зависимости от степени выраженности расстройства пациент первые сеансы, а то и более половины занятий переживает травмирующую ситуацию во всех планах: физическом, эмоциональном, ментальном, а иногда и ассоциирование (т.е. буквально).
          Изменение отношения к ситуации может произойти только в том случае, если в сеансе состояние транса будет очень глубоким, с регрессией в ранний детский период. При исследованиях было отмечено, что лишь в глубоком трансе (в состояниях, близких к трансперсональным) возможен физиологический регресс структур головного мозга в состояние раннего детства, а возможно, и ранее, что подтверждается ЭЭГ (возникает тета-ритм), при этом меняется ментальная стратегия обработки информации. В перинаталыюм периоде у плода нет понятий «добро и зло», «плохо и хорошо», данный безоценочный способ обработки информации самый древний. И лишь при глубокой возрастной регрессии возможно отреагирование, т.е. освобождение связанной энергетики (Сандомирский М., Белогородский Л., 1997).
          У таких пациентов необходимо стимулировать дыхание, рекомендовать им уйти в отслеживание телесных ощущений, что помогает избежать «думания», анализа. Сеансы начинаются с ресурсных трансов или директивной суггестии на снятие страха и мотивации на работу.
          Если кризисная ситуация привела к суицидальным мыслям, они могут актуализироваться, поэтому необходимо отслеживать и максимально стабилизировать состояние в конце каждого сеанса с использованием таких техник, которые невольно запрашивает пациент (дать выговориться, использовать метафоры, образы пациента, работать с телом, с рисунком). Не следует навязывать свои приемы.

          На ранних этапах пациенты лучше идут на невербальных техниках, когда не требуется проговаривание, так как оно нежелательно (боязнь возвращаться в разговоре к ситуации). Далее, наоборот, возникает желание проговорить ситуацию, так как страх уже отреагирован. Желание выговориться является подтверждением пациента себе, что он не боится возврата к прошлому, указывает на то, что происходит изменение отношения к пережитому.
          Участие в групповой работе (обсуждении) снижает сопротивление и помогает высказать то, что ранее пациент не решался сказать.
          ИТП в данном случае можно назвать гомеопатическим лечением: подобное лечим подобным, стресс лечим стрессом, который протекает в более малой степени и на ином уровне. Если в травмирующей ситуации это сильный психический стресс, то в терапевтическом воздействии он раскладывается на составляющие: физиологический, биохимический, эмоциональный и т.д., и все в более малой степени.
          За счет дозированных обострений, которые происходят в сеансах, укорачивается период лечения.
          Возможен резкий обрыв депрессии (субдепрессии) и изменение отношения к ситуации. Итог ИТП – принятие ситуации, она перестает быть значимой. При этом меняется качество жизни, потому что человек получил ресурс – освобождение связанной энергии, которая была использована на вытеснение ситуации.
          Интересным является тот факт, что во время терапии происходит отработка не только данной ситуации, но и аналогичных других. Если рассмотреть это с точки зрения системы конденсированного опыта (СКО) Ст. Грофа, то кризисная ситуация резонирует с той СКО, которая связана с ситуацией эмоционально и физически. В сеансах прорабатывается вся СКО и идет изменение отношения ко всем подобным ситуациям.

          СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
          Значительная распространенность разводов, супружеских конфликтов, семейных дисгармоний, злоупотребление алкоголем ветеранами войны в Афганистане, непонимание женами их состояний обусловливают необходимость проведения психокоррекционной и психотерапевтической работы.
          Целью психотерапии является гармонизация семейных отношений, улучшение взаимопонимания в семье, ликвидация у супругов негативных эмоциональных тенденций друг к другу.
          Задачи групповой семейной психотерапии:
          • ликвидация неадекватных форм реагирования, общения и поведения, обусловленных особенностями личности;
          • установление адекватного отношения жены к проблемам мужа, связанным со службой в армии;
          • ослабление невротизации жены;
          • укрепление установки на здоровый образ жизни.
          Основным методом является групповая психотерапевтическая дискуссия, соответствующая ориентации группы. Метод основан на использовании в лечебных целях групповой динамики, которая возникает в результате взаимоотношений и взаимодействия членов группы между собой и членов группы с психотерапевтом или психологом. Очень важно применять вспомогательные методы групповой психотерапии: психогимнастику, музыко-терапию. Психотерапия строится в системе трехкомнонентной структуры межличностного взаимодействия: когнитивного (информационного), аффективного (эмоционального), коннотивного (поведенческого) и реализуется в трех плоскостях личности: интроиндивидуальной, интериндивидуальной и метаиндивидуальной. Таким образом, проводится коррекция характерологических особенностей супругов, коррекция их межличностных отношений и нормализация процесса персонализации.
          Терапия семьи включает этап оценки и четыре этапа коррекции.
          Этап оценки.
          Критерии, отличающие функциональные семьи от дисфункциональных:
          1) травма в семье не отрицается, а принимается;
          2) проблема распределяется на всю семью, а не лежит полностью на «Жертве»;
          3) семья ориентирована на решение проблемы, а не на обвинение;
          4) семья характеризуется высокой толерантностью (терпимостью);
          5) среди членов семьи существует высокая привязанность;
          6) в семье принята открытая коммуникация;
          7) семья отличается высокой сплоченностью;
          8) обладает гибким распределением семейных ролей;
          9) для решения проблем семья привлекает не только внутренние ресурсы, но и ресурсы за своими пределами;
          10) в семье отсутствует насилие;
          11) не принято использование наркотических средств.
          Этапы коррекции.
          1 этап: Построение терапевтического альянса. Когда семья и терапевт приняли решение проводить психотерапию, на первом этапе необходимо, чтобы как можно больше членов семьи высказало свои личные переживания и неудовлетворенность в семейных отношениях. Психотерапевт демонстрирует признание и понимание их страдания. Демонстрация уважения терапевта к каждому члену семьи создает атмосферу доверия и способствует продвижению терапии. Постепенное выдвижение на первый план индивидуальных различий в реакциях членов семьи ведет к следующей стадии.
          2 этап: Воссоздание проблемы.
          Каждый член семьи сообщает свое видение травмирующей ситуации. Слушая друг друга, члены семьи проясняют для себя, как проблема по-разному действует на каждого из них. Терапевт поощряет обсуждение, в ходе которого центр воздействия проблемы сдвигается от члена семьи, так называемой «Жертвы», к воздействию на всю семью в целом. На этом этане происходит распознавание, исследование и преодоление чувства вины у «Жертвы». Всплывающие в ходе обсуждения положительные последствия травмирующего события (например, ценность жизни после близкого контакта со смертью) особо акцентируются.
          3 этап: Переструктурирование проблемы.
          После обсуждения личного опыта, эмоциональных реакций и точек зрения каждого члена семьи в отдельности все они объединяются в последовательное целое. Терапевт должен помочь семье переформулировать личный опыт и понимание проблемы в совместный опыт, чтобы в дальнейшем произошел процесс построения семейной «теории заживления». Часто ветераны страдают от изоляции, потому что их жены, чувствуя беспомощность и невозможность помочь мужу в преодолении проявлений ПТСР, отказываются говорить с ними на темы трагедии. Помогая на этом этапе терапии ветерану воспринимать поведение жены как проявление любви, а не отвержения, терапевт, в конечном счете, стимулирует процесс возвращения утраченной семьей целостности и сплоченности. Проблема рассматривается как конечное препятствие, которое может быть преодолено.
          4 этап: Развитие «теории заживлениям.
          Цель терапии семьи – формирование согласованного видения того, что случилось в прошлом, и оптимистического взгляда на будущие способности справляться с трудностями. Оценка, разделяемая всеми членами семьи, учитывающая реакции каждого, приносящая в семью сплоченность, – это «заживляющая теория». Предполагается, что появление признаков формирования «заживляющей теории» может быть критерием успешного завершения семейной терапии.

          КАТАТИМНО-ИМАГИНАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
          Кататимно-имагинативная психотерапия (символдрама) – широко распространенный за рубежом (в Германии, Австрии, Швейцарии и других странах), но до сих пор мало известный у нас метод психотерапии, называемый иначе «метод сновидений наяву». Преимуществом данной системы является ее глубокая теоретическая проработка и детальная разработка всего комплекса психотерапевтических действий. Метод кататимного переживания образов (КПО) оказался эффективным при краткосрочном лечении неврозов и психосоматических заболеваний, а также при психотерапии нарушений, связанных с невротическим развитием личности.
          По данным многочисленных исследований, среди нервно-психических расстройств, отмечаемых у участников военных действий, доминирующее положение занимают пограничные расстройства (невротические состояния в 52,8%). Причем у ветеранов, имеющих признаки ПТСР, невротические синдромы отмечаются в несколько раз чаще, чем у ветеранов без признаков ПТСР. Также у людей, принимавших участие в военных действиях, выраженность психосоматического компонента жалоб увеличивается в 1,5 раза по сравнению с людьми, никогда не участвовавшими в военных действиях. При наличии ПТСР у ветеранов психосоматический компонент жалоб возрастает еще в 1,5 раза. Все это свидетельствует о возможности и необходимости применения метода КПО при психотерапии и психокоррекции нервно-психических и психосоматических расстройств у участников военных действий.
          С технической точки зрения метод основан на том, что у лежащего в расслабленном состоянии на кушетке или удобно сидящего в кресле пациента психотерапевт может вызывать похожее на сновидения наяву представление образов – имагинации. Если предварительно задать некий неопределенный мотив представления, то это получается значительно легче. Пациента просят сразу же сообщать сидящему рядом с ним психотерапевту о содержании появляющихся образов. Психотерапевт может оказать на них влияние и структурировать сновидения наяву в соответствии со специально разработанными правилами.
          Вся система разделена на три ступени: основную, среднюю и высшую. Психотерапевтический упор делается наряду с вмешательством в кризисных ситуациях на короткую терапию, не превышающую 30 сеансов.
          Основная ступень при работе с ПТСР
          Стиль ведения на основной ступени КПО характеризуется дружественно-сдержанной установкой психотерапевта, который дает толчок отдельным мотивам. При этом его позиция скорее выжидательная, ни в коем случае не напирающая, а оставляющая пациенту свободу действия. Вместе с тем психотерапевт должен уметь при необходимости использовать и радикальные вмешательства (терапевтические интервенции).
          Психотерапевтические воздействия будут различными в каждом отдельном случае в зависимости от развития сновидения наяву и его эмоционального характера. Главное, на что можно ориентироваться при соответствующем вмешательстве, – это сочувствующая и внутренне сопровождающая идентификация психотерапевта с соответствующей сценой сновидения наяву (эмпатия). Под этим понимается временная пробная идентификация с пациентом – с целью пережить то, что в этот момент эмоционально происходит с ним.
          Каждому мотиву отводится отдельный психотерапевтический сеанс. В течение одного сеанса следует прорабатывать наиболее одного мотива. Если из-за нехватки времени не удалось исчерпать какой-то мотив, в дальнейшем к нему можно вернуться. Последовательность мотивов не должна быть жесткой. Нужно учитывать также индивидуальный психический темп для каждого отдельно взятого пациента.
          Накопленный за несколько десятилетий опыт использования КПО свидетельствует о том, что происходит трансфер (перенос) символических пробных действий на реальное поведению пациента. При правильном использовании КПО трансфер происходит отчасти спонтанно. Здесь совершенно явно представлено бессознательное самодостижение способного к обучению «Я».
          В настоящее время в символдраме, кроме стандартных мотивов, используется и представление реальных ситуаций, благодаря чему добиваются весьма быстрых и позитивных решений проблемы и изменений поведения. Большой сектор прорабатки –это фобические ситуации.
          При создании первой концепции кататимно-имагинативной психотерапии исходили из теории конфликта. Пациент должен был переживать в образах такие сцены, которые несли в себе конфликт и проблемы, причем дозированно, приемлемым для него образом и в то же время регулярно. Однако, если пациент вопреки ожиданиям не выявляет конфликтного материала, а, наоборот, представляет в панораме в значительной мере исключительно приятные и гармоничные образы, психотерапевт не должен пытаться заставить его от этого отказаться. Этот процесс также будет иметь терапевтическое значение.
          Для основной ступени отобраны мотивы, символическое значение которых представляет широкое поле для спонтанного развития индивидуальных проекций.
          1. Мотив луга. Его можно использовать и как начало сновидения наяву, и как плоскость проекций актуальных конфликтов. Сценарий луга отражает более-менее осознанное настроение пациента. Символическое значение мотива луга очень широко.
          Основные ведущие стимулирующие воздействия психотерапевта – исчерпать мотив в плане восприятия по возможности во всех подробностях и выяснить связанные с ним настроения. Эти воздействия аналогичны и в других мотивах.
          2. Мотив ручья, с просьбой проследовать либо вверх по течению до его истока, либо вниз по течению до устья. Мотив ручья можно считать выражением текущего психического развития, беспрепятственного развертывания психической энергии. В то же время вода – это жизненная сила, она освежает, бодрит, жизнь без нее немыслима. По ходу движения могут возникнуть мотивы препятствия-недопуще-ния, указывающие на существование конфликта.
          «Кататимная гидротерапия» (использование воды). Если вода воспринимается пациентом как приятная, использование воды может иметь позитивное воздействие. Существуют данные об использовании в процессе КПО образа воды, свидетельствующие о том, что различное применение воды по отношению к поврежденным частям тела или в местах, где испытываются боли, производило удивительный эффект, прежде всего в случаях психосоматических симптомов, которые оставались резистентными по отношению к другим видам лечения.
          3. Мотив горы. Мотив горы в предложенной здесь форме – это хорошая модель для отражения отношений с самыми значимыми людьми из раннего детства, которые сыграли свою роль в нарушении развития пациента. Активные действия пациента внутри ландшафта представляют собой анализ этих отношений в символической форме. Благодаря только одному этому такой анализ лиц и отношений из раннего детства часто имеет высокую терапевтическую эффективность. Имеется тесная корреляция между высотой горы и уровнем притязаний представляющего этот образ пациента. Люди с высоким уровнем притязаний представляют высокую гору, подняться на которую очень тяжело. По особенностям восхождения мы можем судить не только об уровне притязания пациента, но также о его настроенности на достижение результата, какие действия для этого он предпринимает. В аспекте теории объектных отношений подъем на гору имеет очень большое значение – идентификацию с важной отцовской или материнской фигурой. В некоторых случаях этот мотив требует много времени и на него уходит полностью весь сеанс.
          4. Мотив дома. Прорабатывание этого мотива также требует много времени. Нередко в нем скрыт сложный конфликтней материал. Поэтому этот мотив следует предлагать пациентам, уже освоившимся с символдрамой и способным выдержать определенную нагрузку. В символическом плане дом переживается, прежде всего, как выражение собственной личности или одной из ее частей. В мотиве дома выражаются структуры, в который пациент проецирует себя и свои желания, пристрастия, защитные установки и страхи. Одно только рассматривание дома может произвести на пациента глубокое впечатление, если благодаря этому он догадывается или на предсознательном уровне ему открывается, что дом «выглядит» в нем именно «так».
          5. Заглянуть во мрак леса. В данном мотиве пациент получает возможность стимулировать развитие бессознательного материала. На данный мотив могут проецироваться очень амбивалентные эмоциональные переживания. Поэтому важно помнить, что на основной ступени КПО не рекомендуется давать пациенту возможность входить в лес. В случае появления символических фигур необходимо учитывать два аспекта. На первом уровне интерпретации образ можно рассматривать как воплощение близких людей, значимых лиц, оказавших особо важное влияние на пациента. Второй уровень интерпретации образов – это субъективный уровень, т.е. образы могут воплощать бессознательные тенденции поведения и установки пациента, которые он отщепляет от своего реального поведения. Цель терапии заключается в том, чтобы путем выхода из леса на луг вывести на свет сознания эти отщепленные и вытесненные пациентом тенденции. Для интеграции этих образов на основной ступени КПО используется принцип кормления и насыщения, а также примирения и нежного объятия. При этом следует избегать бегства или враждебных действий ради защиты.
          Таковы мотивы основной ступени КПО. Работа с пятью первыми стандартными мотивами и проигрывание связанных с ними креативных сцен во многих случаях может быть достаточной, чтобы получить психотерапевтический эффект КПО. Основная ступень КПО составляет базис всего метода. При работе с мотивами основной ступени в ряде случаев можно использовать отдельные мотивы и методы средней ступени. Для исследования установки по отношению к сексуальности используется мотив поездки автостопом (для женщин) и символ куста розы (для мужчин). Этот мотив имеет важное значение для лечения сексуальных расстройств.
          При работе с пациентами, страдающими и психосоматическими расстройствами, применяется следующий метод средней ступени КПО – представление больного органа или соответствующей части тела с указанием, что там должно обнаружиться какое-то изменение.
          Показания для применения КПО
          Можно выделить следующие показания для применения КПО (основной ступени) при работе с ПТСР, в случае которых символдрама может оказаться эффективным средством лечения.
          1. Нейровегетативные нарушения и психосоматические симптомы.
          2. Тревожно-фобические расстройства.
          3. Депрессии непсихотического уровня.
          4. Коммуникативные нарушения и расстройства адаптации.
          5. Сексуальные нарушения психогенного характера. В то же время необходимо выделить ряд признаков, при наличии которых символдрама в лечении ПТСР окажется неэффективной.
          1. Острые и хронические психозы. Символдрама в немодифицированном виде не используется при работе с этими расстройствами, так как может спровоцировать появление галлюцинаций и суицидальные попытки.
          2. Грубые истерические расстройства и тяжелые депрессивные состояния.
          3. Церебрально-органические синдромы. В данном случае работа осложняется из-за выраженной аффективной ригидности, характерной для данных состояний. Рекомендуется сделать
          1–3 пробных сеанса и, если никаких неблагоприятных последствий не будет, проводить КПО.
          4. Недостаточное интеллектуальное развитие с IQ ниже 85.
          5. Низкая мотивация пациента к проведению психотерапии.

          При психотерапии лиц, страдающих ПТСР, методом КПО могут быть решены следующие задачи:
          • снижение психоэмоционального напряжения;
          • формирование позитивного фона настроения, получение доступа к ресурсному состоянию;
          • достижение релаксации, что в свою очередь усиливает яркость представляемых образов, а это способствует более глубокому расслаблению;
          • постепенное осознание больным причин своих трудностей, причинно-следственной связи между особенностями его личности и заболеванием;
          • прорабатывание аффективных и инстинктивных желаний, вытесненных больным;
          • обращение к проблемам раннего периода жизни и их проработка, так как, по мнению многих авторов, проблемы в раннем детстве в дальнейшем увеличивают риск возникновения ПТСР.
          Как уже было отмечено выше, все мотивы символдрамы имеют, как правило, широкий диапазон диагностического и терапевтического применения. В то же время существует определенное соответствие между каждым конкретным мотивом и некой проблематикой, а также можно говорить об особой эффективности некоторых мотивов в случае определенных симптомов. Так как описание мотивов КПО основной ступени уже было сделано, то ниже будет приведено возможное использование данных мотивов при различных симптомах ПТСР.
          Для социальной адаптации лиц, страдающих ПТСР, к действительности, для формирования у них установки на самостоятельное решение проблем и жизненных трудностей можно использовать следующие мотивы: мотив луга, горы, представление реальных ситуаций. Для проработки актуально-насущных конфликтов, актуального настроения предлагается мотив луга. При работе с различными психосоматическими и соматическими симптомами хорошо зарекомендовала себя кататимная гидротерапия, а также интроспекция внутренних органов или соответствующих частей тела, т.е. рассматривание их через прозрачную оболочку тела, выполненную как бы из стекла, или, уменьшившись до размеров маленького человечка, отправиться сквозь отверстие в теле на их обследование. Для проработки агрессивных реакций, склонности к физическому насилию, раздражительности можно рекомендовать использовать мотив луга, опушки леса, мотив следования вдоль ручья, а также мотивы дикой кошки, льва (средняя ступень) и окна на болоте, вулкана (высшая ступень). Для работы с различными фобическими реакциями все более широкое применение находит прорабатывание реальных ситуаций.
          Для коррекции личностных особенностей у ветеранов с ПТСР можно применять следующие мотивы: мотив луга, ручья, кухни в доме (для проработки оральной тематики); мотив горы (для проработки эдипальной тематики), мотив подъема в гору и открывающейся с ее вершины панорамы (для проработки тематики достижения и конкуренции, что является важным этапом в адаптации ветеранов с ПТСР к социальной действительности); мотив дома (для оценки готовности к общению, социальным контактам, раскрытия генетического материала); мотив символического существа, выходящего из темноты леса (для оценки и работы с вытесненными инстинктивными и поведенческими тенденциями).
          У лиц, страдающих ПТСР, наблюдаются такие черты, как недоверчивость к окружающему миру, высокий уровень тревожности, напряженности, социальное дистанцирование, избегание, поэтому для оценки степени выраженности этих черт, для формирования у данных людей способности целиком чему-то отдаться используется мотив ручья или реки, когда предлагается отправиться вниз по течению на лодке без весел, мотив плавания, купания в воде.
          Одним из симптомов ПТСР является нарушение межличностных отношений, сложности в установлении контактов, трудности в общении с окружающими людьми, членами семьи. Для прорабатывания отношений с людьми, имеющими особо важное значение для данного человека, используется мотив горы, символических существ, возникающих на лугу или появляющихся из темноты леса, а также представление реальных людей и представление регрессивных драматических сцеп из детства.
          Как уже отмечалось выше, у участников военных действий, обнаруживающих ПТСР, могут наблюдаться сексуальные расстройства, имеющие преимущественно психогенную природу. При лечении сексуальных расстройств в технике КПО зарекомендовал себя мотив куста розы, когда нужно сорвать один цветок, а также мотив спальни в доме.

          НЕЙРОЛИНГВИСТИЧЕСКОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ
          Нейролингвистическое программирование (НЛП) – психотерапевтическая концепция, согласно которой за счет изменения представленного в сознании психического образа жизненной ситуации изменяется психическое состояние человека для обеспечения возможности эффективной реализации себя в жизни и удовлетворения актуальных потребностей.
          Одним из базисных положений НЛП является утверждение, что каждый человек несет в себе скрытые, неиспользованные психические ресурсы. Главными задачами НЛП-терапевта является обеспечение доступа пациента к этим скрытым ресурсам, извлечение их из подсознания, доведение до уровня сознания, а затем обучение пациента тому, как ими пользоваться. Выполнение этих задач достигается использованием различных техник: «интеграция якорей», «тройная диссоциация», «шестишаговый рефрей-минг», «взмах».
          Техника интеграции якорей. Методика проста, обладает большой терапевтической широтой и позволяет значительно редуцировать невротическую симптоматику у участников военных действий уже на начальных этапах работы. Ее применение особенно желательно при фиксации пациента на негативных аспектах своего жизненного опыта, связанных с войной. Она может использоваться как основная или же как вспомогательная в составе других технических приемов НЛП-терапии.
          Техника тройной диссоциации. Это одна из самых эффективных и быстродействующих психотехник при работе с людьми, перенесшими тяжелую психотравму, связанную с угрозой для жизни и нанесением серьезного вреда психическому или физическому благополучию. Все это характеризует участников военных действий и касается ситуаций, в которых они оказывались практически беспомощными и беззащитными. Психотравмы подобного рода часто приводят к развитию ПТСР у лиц, принимавших участие в боевых действиях. Подобная психическая травма ведет к формированию своеобразной фобической реакции, имеющей, как правило, охранительный, защитный характер в специфическом контексте, связанном с опасностью для пациента. В дальнейшем, посредством обобщения, эта реакция генерализируется, т.е. этот паттерн реагирования переносится в другие неадекватные и отличные от первоначального контексты. Это, в свою очередь, приводит к формированию патологического реагирования в самом широком диапазоне ситуаций, т.е. дезадаптивно-му поведению и разнообразным формам невротических проявлений и делинквентного поведения, а в будущем к патохарактерологическому развитию.
          В большинстве случаев данный контингент больных практически не отдает себе сознательного отчета в том, насколько сильно психотравмирующее переживание накладывает отпечаток на их жизнь и деформирует систему отношений. При таком характере психической травмы найти позитивное переживание достаточной интенсивности для совмещения обоих состояний (техника якорения) просто невозможно. Здесь уместно говорить о наличии некой отщепленной части человека, которая продолжает страдать, вновь и вновь переживать прежнюю ситуацию и заставляет личность воспринимать мир и взаимодействовать с ним через призму боли и страдания. Отсюда становится понятной необходимость отреагировать на «ущемленный аффект», психотравмирующую ситуацию, изменить к ней отношение, позволить страдающей части получить поддержку, сострадание и, в конечном итоге, интегрировать ее с личностью пациента.
          В технике тройной диссоциации эти задачи решаются посредством диссоциации пациента от негативных чувств, пережитых во время психической травмы. Пациент должен посмотреть на происшедшее с ним со стороны, т.е. перейти от ассоциированного повторного переживания психотравмирующего события в диссоциированную форму. При воспоминании психотравмирующего события в ассоциированной форме человек вновь и вновь переживает его, словно оно происходит «здесь и сейчас», как бы снова и снова возвращается назад в прошлое, чтобы вновь и вновь переживать чувства безнадежности, страха и боли. Но существует другой способ восприятия и переработки информации, обеспечивающий способность, оставаясь эмоционально не вовлеченным, пересмотреть со стороны свой прошлый психотравмирующий опыт и при этом располагать всеми ресурсами и знаниями личности, всем опытом прошлого, жизнеощущением настоящего и целеполаганием будущего. Таким способом является диссоциированная форма восприятия. Обычно приятные события запоминаются в ассоциированном восприятии, а негативные – в диссоциированном. Достоинством этого вида отношения к собственному жизненному опыту является возможность оставаться сострадающим, сопереживающим, пережившим и во многом постигшим происшедшее, но в то же время существующим в настоящем как целостная личность, смотрящая на все происшедшее со стороны. Находясь в такой новой, более конструктивной позиции, пациент может изменить отношение к происшедшему, вернуть психотравмирующую ситуацию в ее ограниченный контекст, оказать эмоциональную поддержку страдающей части себя, повернуться к ней душой и сердцем, интегрироваться с ней.
          Шестишаговый рефрейминг. В самом общем виде круг проблем, решаемых с помощью этой психотехники, можно разделить на два типа.

          К первому, основному, относятся паттерны когнитивного, эмоционального и поведенческого реагирования, часто возникающие при ПТСР. Больной воспринимает их как неадекватные, не устраивающие (не удовлетворяющие) его в данном контексте, и, несмотря на понимание, он не может изменить, исправить их. К этому часто примешиваются некоторая насильственность при их возникновении и развитии, осознание какой-то автоматичности, неуправляемости, недостаточности их сознательного контроля.
          Ко второму типу относятся самые разнообразные проблемы психосоматического уровня, также часто встречающиеся у участников военных действий. С помощью этой техники можно добиться: формирования новых, более адекватных способов поведения; большей цельности, интеграции личности пациента; формирования чувства доверия к себе, своим способностям и возможностям; выведения на сознательный уровень истинных мотивов и целей поведения. Разрешить возникшие в результате перенесенных трагедий и наличия ПТСР внутриличностные и межличностные конфликты.
          Техника взмаха. Эта техника позволяет быстро и эффективно изменять ригидные стереотипы на более адекватные и устраивающие пациента способы реагирования. В результате формируются не только новые, более позитивные реакции, но и более продуктивный «Я-образ».

          ЭРИКСОНОВСКИЙ ГИПНОЗ
          Эриксоновский гипноз – особый «недирективный» подход к индукции гипнотического транса и его терапевтическому использованию. Он, как правило, осуществляется в рамках краткосрочной стратегической (ориентированной на конкретную цель) психотерапии, разработанной М. Эриксоном. При этом используется модель наведения транса, основанная на взаимодействии и сотрудничестве между пациентом и гипнотерапевтом. Применяются гибкие, адаптивные стратегии достижения состояния измененного сознания: психотерапевт вначале следует за текущим поведением пациента (присоединяется к позе, дыханию, особенностям речи субъекта), а затем, незаметно, все больше начинает им руководить, постепенно вводя в гипнотический транс. На стадии индукции транса и в ходе терапевтической утилизации трансовых состояний широко используются косвенные суггестии: последовательность принятия, иллюзия выбора, сложные составные и негативные парадоксальные внушения, пресубпозиции, трюизмы, аллюзии, контекстуальные внушения, метафоры и др.
          Эриксоновский подход существенно повышает восприимчивость пациентов к гипнозу, позволяет избежать или изящно обойти сопротивление, которое нередко возникает у субъекта при использовании директивных, традиционно-однообразных методов гипнотизации, а также прямых императивных внушений, ориентированных на снятие болезненного симптома или изменение поведения.
          В работе с больными, страдающими ПТСР, трансовые состояния используются в качестве своеобразной стратегической рамки, внутри которой осуществляют различные терапевтические интервенции.
          Э. Росси и М. Эриксон описали «микродинамику» транса, состоящую из пяти последовательных стадий, которые па практике часто переплетаются между собой.
          1. Фиксация внимания, когда гипнотерапевт фиксирует и удерживает сознательное внимание пациента (на каком-либо предмете, звуках, телесных ощущениях либо воображаемых картинах).
          2. 4Депотенциализация^ сознательных процессов, т.е. изменение психического функционирования в сторону гипнотического. Например, на этой стадии используют приемы, вызывающие замешательство (конфузию) путем нарушения привычного хода мыслей пациента, что вызывает растерянность и недоумение, отвлекает и путает сознание. Также применяют насыщение (информационную перегрузку), когда пациенту дается столько сенсорной информации одновременно, что это превосходит возможности ее сознательного восприятия и блокирует активность доминантного полушария.
          3. Запуск бессознательного поиска – важный момент, предшествующий собственно терапевтической работе в трансе. Для этой цели гипнотерапевт использует особый диссоциативный язык, позволяющий разделить сознательные и бессознательные процессы, например: «Ваше сознание слушает меня, в то время как ваше бессознательное занято другой важной работой».
          4. Бессознательный процесс. Терапевтические интервенции, основанные на косвенных суггестиях, активизируют бессознательное пациента, которое является для него важнейшим источником ресурсов в решении эмоциональных и поведенческих проблем. При этом происходят реорганизация и переструктурирование психики пациента.
          5. Гипнотический ответ. Практически совпадает с активизацией бессознательных процессов и проявляется наблюдаемыми в трансе феноменами: амнезия и гипермнезия, возрастная регрессия, телесные иллюзии, позитивные и негативные галлюцинации, мелкие движения внутри транса, анестезия, левитация, каталепсия.
          На этой стадии психотерапевт наряду с продолжением терапевтического воздействия отслеживает любые изменения, происходящие у пациента, подтверждая (ратифицируя) их и давая понять, что все идет так, как и должно идти. Ратификация позволяет поддерживать хороший раппорт и необходимую для успешной работы глубину транса.
          После завершения терапевтической интервенции гипнотерапевт осуществляет реориентацию пациента и выведение его из гипнотического состояния. На этом этапе возможно применение постгипнотических суггестии.
          Использование эриксоновских стратегий работы в гипнозе у больных, стр

Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. (2 3)