Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия.

Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. (2 3)

          Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г.
          Посттравматическое стрессовое расстройство:
          диагностика, психофармакотерапия, психотерапия.
          М.; Изд-во Института психотерапии, 2000. – 128 с.


          Книга написана врачами психиатрами и психотерапевтами. В ней приводится новая информация о диагностике и особенностях лечения посттравматического стрессового расстройства, расширяющая знание о структуре, динамике и лечении психогений. Даются конкретные рекомендации но социальной адаптации и самопомощи.
          Может быть рекомендована врачам, психологам, социальным работникам, а также всему кругу читателей, проявляющих интерес к решению указанных проблем.

          ISBN 5-89939-011-5

          © А.Л. Пушкарев, В.А. Доморацкий, Е.Г. Гордеева, 2000
          © Издательство Института Психотерапии, 2000

          СОДЕРЖАНИЕ
          Введение
          Диагностика посттравматических стрессовых расстройств у участников военных действий
          Этиология
          Эпидемиология
          Критерии диагностики
          Клиническая картина
          Характер психопатологических нарушений у ветеранов
          Особенности сексуальных дисфункций
          Принципы и методы лечения
          Терапия
          Психофармакотерапия
          Психотерапия
          Поведенческая психотерапия
          Когнитивная психотерапия
          Психодинамическая психотерапия
          Клиентцентрированная (роджеровская) психотерапия
          Гештальт-терапия
          Интегративная трансперсональная психотерапия
          Семейная терапия
          Кататимно-имагинативная психотерапия
          Нейролингвистическое программирование
          Эриксоновский гипноз
          Аутогенная тренировка
          Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз
          Самопомощь
          Приложение
          Литература


          ВВЕДЕНИЕ
          Социально-психологическая адаптация ветеранов войн, перенесших психотравмирующее воздействие факторов боевой обстановки, представляет собой чрезвычайно актуальную проблему.
          Связанные со стрессом во время военных действий психические расстройства являются одним из главных внутренних барьеров на пути адаптации к мирной жизни. После возвращения к мирной обстановке на уже имеющееся связанное с войной посттравматическое стрессовое расстройство наслаиваются новые расстройства, обусловленные стрессами, связанными с социальной дезадаптацией ветеранов. Ветераны войны, как правило, сталкиваются с непониманием, осуждением, сложностями в общении и профессиональном самоопределении, с проблемами экономическими, образования, создания или сохранения семьи и др.
          Выводы исследователей часто противоречивы: с одной стороны, категорические утверждения об отсутствии у ветеранов проблем с психическим здоровьем, а с другой – признание наличия у всех ветеранов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Это, по-видимому, обусловлено отсутствием единого методологического подхода к обследованию и анализу результатов, расширенным пониманием ПТСР, присутствие которого в классификации психических расстройств является относительно новым для отечественной психиатрии и психологии.
          Впервые ПТСР было описано в США после длительного изучения психического состояния солдат американской армии, вернувшихся с войны во Вьетнаме. В 1980 г. «посттравматическое стрессовое расстройство» было принято в качестве обоснованной диагностической категории. Посттравматическое стрессовое расстройство можно определить как состояние, которое развивается у человека, испытавшего стрессовое событие исключительно угрожающего или катастрофического характера, способного вызвать общий дистресс практически любого человека.
          По воздействиям на психику человека и их последствиям войны конца XX века очень похожи на войну во Вьетнаме. В США, по данным национального исследования ветеранов войны во Вьетнаме, в 1988 г. у 30,6% участвовавших в ней американцев наблюдалось ПТСР, и у 22,5% – частичные ПТСР. У 55,8% лиц, имеющих ПТСР, были обнаружены пограничные нервно-психические расстройства; вероятность оказаться безработным у них в 5 раз больше по сравнению с другими, разводы были у 70%, родительские проблемы у 35%, крайние формы изоляции от людей у 47,3%, выраженная враждебность у 40%, совершение более 6 актов насилия в год у 36,8%, попали в тюрьму или были арестованы 50%.
          По данным проведенного нами исследования состояния здоровья у ветеранов войны в Афганистане, проживающих в Республике Беларусь, у 62,3% участников военных действий определяется ПТСР различной степени выраженности.
          Отсутствие данных о числе ветеранов в странах СНГ, страдающих ПТСР, и о выраженности этого расстройства не позволяет получить полное представление о масштабах необходимых организационных мероприятий по оказанию им медицинской и социально-психологической помощи. Выделение ПТСР в качестве особой рубрики в МКБ-10 является предпосылкой для его диагностики у участников военных действий и для разработки для них специальных профилактических и реабилитационных программ.
          Внедрение в практику современных, общих для стран СНГ и «дальнего зарубежья» критериев ПТСР позволит приступить к решению актуальной проблемы – оказанию конкретной психиатрической и медико-психологической помощи ветеранам военных конфликтов.
          Научно обоснованных положений по оказанию воинам-ветеранам психологической и психотерапевтической помощи в отечественной литературе крайне мало.
          Поэтому в представляемой работе авторы старались отразить данные опыта зарубежных специалистов, оказывающих помощь ветеранам войн, а также обобщить имеющийся практический опыт подобной работы в Республике Беларусь. Рекомендуются методики, которые позволят с учетом специфики проявлений ПТСР провести коррекцию психического состояния участников военных действий, повысить возможности их социально-психологической адаптации.

          ДИАГНОСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА У УЧАСТНИКОВ ВОЕННЫХ ДЕЙСТВИЙ
          Этиология
          Участие в боевых действиях можно рассматривать как стрессовое событие исключительно угрожающего характера, которое (может вызвать общий дистресс практически у любого человека. В отличие от многих других стрессоров участие в войне может явиться пролонгированной психической травмой.
          Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов: 1) ясно осознаваемым чувством угрозы для жизни, так называемым биологическим страхом смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимым стрессом, возникающим у человека, непосредственно участвующего в боевом действии; наряду с этим появляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью на глазах товарищей по оружию или с необходимостью убивать человека, пусть и противника; 3) воздействием специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгодами и лишениями (нередко отсутствием полноценного сна, особенностями водного режима и питания); 5) необычный для участников войны климат и рельеф местности (гипоксия, жара, повышенная инсоляция и др.).
          По современным представлениям, стресс – это совокупность стереотипных, филогенетически запрограммированных реакций организма при воздействии на него экстремальных факторов. По своей начальной сути возникающие реакции организма являются адаптационными. Они могут рассматриваться под разным углом зрения: на системном, органном, клеточном уровнях с позиций психолога, патофи-зиолога, биохимика. Общепринято, "что возникающие адаптационные реакции при воздействии экстремальных факторов всегда избыточны, поэтому стресс-реакция сопровождается не только приспособительными, но и патологическими изменениями.
          К важным факторам риска развития ПТСР относятся личностные особенности индивидуума, включая социопатическое расстройство, а также наличие алкогольной или наркотической зависимости. Эти факторы снижают способность личности к преодолению травматических стрессовых переживаний. Наличие в анамнезе психических травм (например, в связи с перенесенным физическим насилием в детстве, несчастными случаями в прошлом) может увеличивать риск того, что после очередного психотравмирующего события разовьется ПТСР. Следует учитывать и возрастной фактор. Преодоление экстремальных ситуаций труднее дается молодым и старым людям. Дополнительным фактором риска развития ПТСР является и наличие психических расстройств в анамнезе. К числу факторов, облегчающих профилактику ПТСР, относятся способность больного к эмоциональному самоконтролю, наличие высокой самооценки, способность к своевременной интеграции травматического опыта других в свой жизненный опыт, а также наличие хорошей социальной поддержки.
          Психические травмы, нанесенные людьми, часто сопровождаются возникновением чувства недоверия и горечи, желания мести и потребности в сутяжничестве. Риск ПТСР возрастает также в случае изоляции больного на период переживания травмы.
          Реакция человека на травмирующую ситуацию обусловлена также и такими факторами, как возможность поддержки его со стороны доверенных лиц. В этом может скрываться одна из причин того, почему на некоторых пациентов столь разрушительное действие производит утрата семьи и близкого окружения. Исход заболевания во многом зависит от того, насколько своевременно больному была оказана помощь. Следует также обращать внимание на участие в переживании реакции на травму семьи больного, поскольку процессу выздоровления могут помешать родственники, поощряющие некоторые проявления болезненного поведения пациента.

          ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
          ПТСР – не редкое явление. На протяжении жизни им заболевает около 1% населения, а до 15% населения после тяжелых травм (связанных с физическим нападением или военными действиями) могут обнаруживать отдельные симптомы ПТСР (Дмитриева Т.Б., 1998). У некоторых лиц течение ПТСР хронифицируется. В общей популяции они часто сочетаются с другими психическими заболеваниями, включая аффективные расстройства и злоупотребление алкоголем или другими наркотиками.
          Если рассматривать только контингент участников войны, то посттравматическое стрессовое расстройство – синдром отсроченных во времени от пребывания в травматической ситуации специфических реакций с наслоением последствий вторичных стрессов – отмечается в группе ветеранов войны в Афганистане в 18,6% случаев; из них хронически больными являются 41,7%; инвалидами – 56,2% (Демченкова Г.3., 1999). Полученные данные о распространенности ПТСР у воинов-интернационалистов, проживающих на территории Республики Беларусь, свидетельствуют о том, что признаки ПТСР (различной степени выраженности) имеют место у 62,3% обследованных (Пушкарев А.Л., 1999).

          КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
          Согласно МКБ-10 и DSM-IV, посттравматическое стрессовое расстройство может развиваться вслед за травмирующими событиями, выходящими за рамки обычного человеческого опыта. Пациентами могут стать как непосредственные жертвы травм, так и свидетели.
          В МКБ-10 ПТСР шифруется в рубрике F43 («Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации») под кодом F43.1. Диагностические критерии ПТСР в МКБ-10 соответствуют таковым в DSM-IV. Последние, однако, более детализированы и позволяют дифференцировать тип расстройства.
          В DSM-IV диагностический код ПТСР 309.81 соответствует рубрике «Расстройства адаптации» 309.хх.
          309.81 Посттравматическое стрессовое расстройство.
          • острое / хроническое
          • с отставленным началом
          Считаем целесообразным для использования в практике привести следующие диагностические критерии ПТСР но DSM-IV:
          А. Больной находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления:
          1. Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям.
          2. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса.
          Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констелляций: интрузии, избегания и гиперактивности.
          Б. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений (интрузия):
          1. Повторные, навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения.
          2. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии.
          3. Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения).
          4. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.
          5. Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.
          В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствуют, по меньшей мере, три симптома из следующих (избегание):
          1. Попытка итзбежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой.
          2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме.
          3. Частичная или полная амнезия важных аспектов травмы.

          4. Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них.
          5. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих.
          6. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь).
          7. Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь).
          Г. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее двух симптомов из следующих (гипер-активность):
          1. Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна.
          2. Раздражительность или вспышки гнева.
          3. Трудность концентрации внимания.
          4. Сверхнастороженность.
          5. Усиленная реакция на испуг.
          Д. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В и Г) более 1 месяца.
          Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности.
          Уточните тип расстройства:
          Острое – если симптомы сохраняются менее 3 месяцев.
          Хроническое – если симптомы сохраняются 3 месяца и более.
          Отсроченное – если симптомы возникают но меньшей мере через 6 месяцев после окончания воздействия стрессора.
          В небольшой части случаев ПТСР, обнаруживая хроническое течение па протяжении многих лет, может переходить в хроническое изменение личности (МКБ-10: F62.0).

          КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
          Важно понимать, что больной с ПТСР не обязательно первично обращается к врачу с жалобами на вышеописанную симптоматику. Даже если это и происходит, ему не свойственно находить связь между своей симптоматикой и предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувство стыда, вины, стремление к вытеснению тягостных воспоминаний или недопонимание их важности.
          При подозрении на наличие ПТСР врачу целесообразно тактично и сочувственно расспросить пациента об имевших место в прошлом травмирующих событиях. При первом же затрагивании этой темы больной может дать аффективную реакцию, которая скажет, по меньшей мере, столько же, сколько можно сказать словами. Эта реакция может состоять в нарастающей слезливости, нередко дополняться избеганием контакта глазами, возбуждением, проявлениями враждебности. Клиническая картина обычно включает в себя:
          • Нарушения сна. Каждого больного, обращающегося по поводу нарушений сна, следует расспросить о наличии и характере кошмарных сновидений. Для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий, поэтому данное расстройство следует предполагать у любого человека, описывающего необычно живые или правдоподобные ночные кошмары. Больные могут просыпаться в поту или в возбуждении, возможно, крича или издавая иные звуки, стискивая или нападая на своих партнеров в постели.
          • Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему складу личности такого рода поведение должно наводить на подозрение о наличии ПТСР.
          • Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми.
          • Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.
          • Антисоциальное поведение или противоправные действия. При отсутствии такого поведения в подростковом возрасте следует думать о диагнозе ПТСР.
          • Депрессия, суицидальные мысли или попытки к самоубийству.
          • Высокий уровень тревожной напряженности или психологической неустойчивости.
          • Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль). У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита. В работе Horowjtz с cоaвт. (1994) было показано, что у 75 % пациентов с ПТСР имеют место головные боли и чувство слабости в различных частях тела, у 56 % отмечаются тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле», и, наконец, 40% обследованных беспокоило затруднение дыхания.
          ПТСР рассматривается не как однородная диагностическая категория, а как расстройство, проявляющееся в различных подвидах.
          Острое ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 месяцев после перенесенной травмы и сохраняются не более 6 месяцев. Прогноз хороший. О хронических ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 6 месяцев. И, наконец, для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (месяцы, годы). При отсроченном и хроническом ПТСР симптоматология появляется через 6 месяцев после травмы и длится более 6 месяцев.
          Для развития ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз:
          1) начальное воздействие;
          2) сопротивление/отрицание;
          3) допущение/подавление;
          4) декомпенсация;
          5) совладание с травмой и выздоровление. Отличительная черта – наличие периода декомпенсации перед совладанием. Однако существует значительно большее разнообразие ответных реакций на травматическое событие, положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому следует говорить о нескольких возможных путях развития заболевания.
          Один из них заканчивается адаптивным разрешением. Второй путь – дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из следующих форм:
          • основанное на генерализованной реакции страха;
          • основанное на генерализованной реакции гнева;
          • базирующееся на диссоциации;
          •основанное на реакции «ухода в себя»;
          • базирующееся на использовании травмы.
          Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническим ПТСР не «просто застряли» между 2-й и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения.

          ПЕРВИЧНЫЕ СИМПТОМЫ
          Практически у всех ветеранов длительное время после войны проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР (Шанин В.Ю., Стрельников А.А., 1997).
          Повторное переживание травмы
          Имеет несколько форм. Для диагноза ПТСР достаточно наличия одной формы.
          Самый частый (у 80% пациентов) вариант повторного переживания травмы – повторяющиеся ночные кошмары, которые в первые 2-4 года после войны беспокоят всех до единого ветеранов. Для сновидений ветеранов характерны чувство беспомощности, одиночества в потенциально фатальной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, ощущение отсутствия оружия для защиты. Подобного рода сны нередко являются частью общих сновидений о войне. В наибольшей степени ночные кошмары являются проблемой для пациентов с последствиями перенесенной контузии головного мозга. Из бесед с матерями, женами, подругами ветеранов установлено, что часто во время кошмарных сновидений они совершают во сне движения различной интенсивности.
          Второй по выраженности проявлений повторных переживаний травмы вариант – это психологический дистресс, возникающий обычно под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с различными аспектами травматического события, включая празднование годовщины войны. Данные проявления в той или иной степени наблюдаются почти у 70% обследованных. Многие эпизоды являются своего рода триггерами, напоминающими боевой опыт и вызывающими неприятные ассоциации (вертолет, летающий над головой; информация о войне; работа фотостимулятора при регистрации ЭЭГ, ассоциирующаяся с очередью из автомата). Ветераны имеют повышенную чувствительность к стимулам, имеющим отношение к войне, вследствие своего предыдущего боевого опыта, и эти стимулы могут реактивировать симптомы ПТСР и дистресс.
          Периодически возникающие воспоминания о военных событиях (еще одна форма интрузии) отмечаются более чем у 50% обследованных. Наиболее часто наблюдались печаль по поводу потери с острой эмоциональной болью, проигрыш заново актуализированных аспектов травматических событий.

          Предполагается, что, несмотря на дискомфорт, повторное переживание травмы имеет адаптивное значение. Показано, что попытки избежать неприятных повторных переживаний травмы ведут к патологическому разрешению.
          Эмоциональное оскудение, а также избегание стимулов, связанных с травмой
          Второй важной клинической чертой ПТСР являются «эмоциональное оскудение», «эмоциональная гипостезия». Подавляющее число обследованных ветеранов отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, которая «раньше занимала», ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни. Эмоциональные проблемы отражаются и на семейной жизни. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, незаботливых людей. Обращает на себя внимание неустроенность в личной жизни значительного числа ветеранов: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в брак до армии и сразу после войны, отмечается большое число разводов.
          У ветеранов также отмечается чувство непродолжительности будущей жизни (расстройство временной перспективы) в виде пессимизма (будущее неперспективно, будущего нет), ожидания короткой но продолжительности жизни, ожидания несчастья в будущем.
          Симптомы повышенной возбудимости
          Они проявляются прежде всего расстройствами сна, связанными или не связанными с ночными кошмарами. Выделяются следующие варианты нарушения сна у обследованных ветеранов: инсомнии (нарушение засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна); парасомнии (двигательные, психические (ночные кошмары.
          Повышенная раздражительность, ярость, гнев, тяга к насилию являются типичными проявлениями еще одной констелляции симптомов повышенной возбудимости. В 95% случаев наблюдается выраженное снижение показателя устойчивости внимания. О повышенной осторожности, бдительности сообщают 80% обследованных ветеранов. Данные симптомы являются также отражением повышенной возбудимости.

          ВТОРИЧНЫЕ СИМПТОМЫ
          К вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение Эго-функциони-рования.
          Нами анализировались основные клинические симптомы, отмечающиеся у обследованных ветеранов (300 чел.). Имели признаки ПТСР 187 чел., признаки ПТСР отсутствовали у 113 чел. Выраженность каждого симптома оценивалась в баллах по шкале:
          нет = 0 баллов
          слегка = 1 балл
          несколько = 2 балла
          значительно = 3 балла
          сильно = 4 балла



         







         









          Как видно из табл. 1, у ветеранов с признаками ПТСР четко отмечаются достоверные различия по частоте и выраженности большинства клинических симптомов.
          В структуре жалоб, которая анализировалась по Гиссенскому психосоматическому опроснику, у ветеранов с признаками ПТСР наибольший удельный вес имеют жалобы, относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы (сердечный фактор «С»); Они составляют 36% всех жалоб. Несколько меньше жалоб связано с проявлением нервного истощения (фактор истощения «И»), они составляли 24,6%. Жалобы, связанные с болями различной этиологии и локализации (болевой фактор «Б»), составляют 20,2%. Жалобы, обусловленные состоянием желудочно-кишечного тракта (желудочный фактор «Ж»), составляют 19,1%.
          На рис.1 представлена выраженность соматических жалоб у ветеранов с признаками ПТСР и без этих признаков в сопоставлении с выраженностью жалоб у практически здоровых лиц.

          контроль без ПТСР ПТСР
          Рис.1. Выраженность психосоматического компонента жалоб
          в зависимости от наличия ПТСР

          Как видно из рис.1, общая интенсивность жалоб (высота столбиков) у ветеранов с признаками ПТСР почти в 2 раза больше, чем у ветеранов без ПТСР (высота столбика складывается из баллов но Гиссенскому опроснику, соответствующих «сердечному», «болевому», «желудочному» фактору, а также фактору «нервного истощения»). В то же время у ветеранов, не имеющих признаков ПТСР, общая интенсивность жалоб практически не отличается от таковых у здорового контингента лиц, не участвовавших в военных действиях. Особенностью группы ветеранов без ПТСР является (в отличие от здорового контингента) превалирование жалоб (40,5%), связанных с состоянием сердечно-сосудистой системы Тв контрольной группе этот фактор не более 20%).

          ХАРАКТЕР ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ВЕТЕРАНОВ
          Психопатологические нарушения у ветеранов Афганской войны были представлены следующими синдромами: истеро-ипохондрический (32%); астено-ипо-хондрический (35%); обсессивно-фобический (33%); астено-депрессивный (26%); астено-невротический (38%).
          Выявлена четкая зависимость характера и выраженности психопатологических нарушений от наличия признаков ПТСР у воинов-интернационалистов.
          На рис. 2 и 3 представлено соотношение клинических и субклинических проявлений вышеперечисленных синдромов у ветеранов без признаков и с признаками ПТСР.

          истеро-ипохондрический

          астено-ипохондрический

          обсессивно-фобический

          астено-депрессивный

          астено-невротический

          Рис.2. Соотношение клинических и субклинических проявлений невротических синдромов у ветеранов без признаков ПТСР


          истеро-ипохондрический

          астено-ипохондрический

          обсессивно-фобический

          астено-депрессивный

          астено-невротический

          Рис.3. Соотношение клинических и субклинических проявлений невротических синдромов у ветеранов, имеющих признаки ПТСР

          Как видно из рис.2 и 3, у ветеранов с признаками ПТСР, в 3,7 раза более выражен астено-невротический синдром (особенно его субклинические формы);
          в 4,7 раза более выражен астено-ипохондрический синдром;
          в 9,5 раза более выражен обсессивно-фобический синдром;
          в 7,3 раза более выражен истеро-ипохондрический синдром;
          в 7,5 раза более выражен астено-депрессивный синдром по сравнению с ветеранами, не имеющими признаков ПТСР.

          В отечественной литературе описываются выявленные типы психической дезадаптации у ветеранов, показателем которых является целостная поведенческая стратегия (Карвасарский Б. Д. и др., 1990).
          Первый тип – активно-оборонительный (преимущественно адаптированный). Отмечается либо адекватная оценка тяжести заболевания, либо тенденция к его игнорированию. Наблюдаются невротические расстройства. У части ветеранов выражено стремление обследоваться и лечиться амбулаторно. Второй тип – пассивно-оборонительный (дезадаптация с интропсихической направленностью). В его основе – отступление, примирение с болезнью. Характерны тревожно-депрессивные и ипохондрические тенденции. Снижена потребность бороться с болезнью, нередка ориентация на «выигрыш» от нее. Психический дискомфорт – в жалобах соматического характера. Третий тип – деструктивный (дезадантация с иптерпсихической направленностью). Характерно нарушение социального функционирования. Наблюдаются внутренняя напряженность, дисфория. Часто отмечаются конфликты, взрывное поведение. Для разрядки отрицательных аффектов пациенты прибегают к алкоголю, наркотикам, агрессивным действиям и суицидальным попыткам.
          Описаны разнообразные психопатологические симптомокомплексы, наблюдаемые у ветеранов (Цыганков Б. Д., 1992).
          Для астенического симптомокомплекса характерны выраженные возбудимость и раздражительность на фоне повышенной утомляемости и истощаемости, эмоциональная слабость, пониженное настроение, обидчивость. Обсессивно-фобический симптомокомплекс проявляется чувствами немотивированной тревоги и страха, навязчивыми воспоминаниями психотравмирующего события. При истерическом симптомокомплексе наблюдаются повышенная внушаемость и самовнушаемость, стремление привлечь к себе внимание, демонстративный характер поведения. Для депрессивного симптомокомплекса характерны пониженное настроение, чувство пессимизма. Для эксплозивного симптомокомплекса характерны повышенная раздражительность, взрывчатость, злобность и агрессивность. Психоорганический симптомокомплекс, как правило, развивается у пострадавших, перенесших черепно-мозговую травму (астения, дисфория, нарушения памяти, эмоциональные расстройства, нарушения сна). Возможны кратковременные дереализационные, делириозные и опейроидные расстройства.

          ОСОБЕННОСТИ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ
          Одним из важных показателей качества жизни человека является благополучие в сфере интимных отношений. Наличие сексуальных проблем затрудняет создание семьи либо нарушает стабильность брака, отрицательно влияет на душевное равновесие и самочувствие.
          Известно, что лица, находившиеся в экстремальных ситуациях военных действий, впоследствии могут обнаруживать различные психогенные реакции вплоть до развития ПТСР, что потенциально способствует развитию сексуальных затруднений. Анкетирование 300 мужчин – участников Афганской войны показало, что в сексологической помощи активно нуждается 11%, причем около 60% из них в возрасте до. 50 лет. Дальнейшее исследование показало, что мужчины в возрасте до 50 лет имели сексуальные расстройства преимущественно функционально-психогенно-го характера, а у лиц в возрасте после 50 лет преобладали органические (большей частью сосудистые) нарушения, часто сочетающиеся с невротической симптоматикой.
          Полученные результаты в целом соответствуют данным популяционных исследований о распространенности сексологических проблем у мужчин. Это позволяет сделать предположение об отсутствии жестко детерминированной связи между имеющимися у части ветеранов половыми расстройствами и эмоциональными стрессами, перенесенными ими в период участия военном конфликте.
          Вместе с тем следует отметить, что среди участников военных действий, обнаруживающих ПТСР, половые нарушения встречаются несколько чаще, чем среди обследованных воинов-афганцев без ПТСР: 12,5% против 9% (р < 0,05).
          Выявляемые у ветеранов с ПТСР сексуальные нарушения носят психогенный характер и феноменологически проявляются преимущественно эрекционными дисфункциями, реже снижением полового влечения и сглаженностью оргастических ощущений, а также ускоренной эякуляцией.
          Наиболее типичный вариант развития половых расстройств в этой группе – невротическая фиксация пациентов на половой сфере после повторных неудачных попыток осуществить коитус на фоне усиления симптомов ПТСР. Речь идет о вегетативной лабильности, эмоциональных колебаниях с преобладанием депрессивного аффекта, пессимистическом взгляде на настоящее и будущее, наплывах воспоминаний о войне, нарушениях сна, что усиливает возможность сексуального срыва и способствует быстрому формированию тревожного ожидания неудачи при коитусе. Тревожные опасения возможного фиаско блокируют генитальные реакции в ситуации интимной близости, что приводит к очередной неудаче, замыкая таким образом порочный круг и подтверждая пессимистические прогнозы пациентов.
          Дополнительным фактором, облегчающим возникновение половых расстройств на фоне ПТСР, являются характерологические особенности этих пациентов: их отчужденность и отгороженность, неспособность проявлять нежность и любовь но отношению к близким, конфликтность, склонность к вспышкам гнева, эгоцентризм. Естественно, эти качества крайне затрудняют коммуникацию с другими людьми и препятствуют гармоничным семейным и сексуальным отношениям.
          Таким образом, к особенностям половых нарушений у рассматриваемого контингента лиц следует отнести существенную роль в их развитии сочетания ряда негативных психических факторов: неблагоприятных личностных особенностей, включая эмоциональную неустойчивость, раздражительность и неадекватную самооценку, а также нарушений межличностных отношений с супругой, склонность к возникновению тревожного ожидания сексуальной неудачи. Установлено, что наличие половых расстройств у участников военных конфликтов может значительно нарушать их социально-психологическую адаптацию, приводит к росту аффективной напряженности и увеличивает вероятность алкоголизации, а также конфликтного поведения.

         


          ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
          До того как будут подробно представлены особенности лечения ПТСР, необходимо остановиться на нескольких фундаментальных принципах терапии.
          После того как люди подверглись воздействию травматических событий, они в реакциях на обычные ситуации склонны путать необычность травмы с необычностью их самих. Поэтому первый принцип терапии – принцип нормализации. Мысли и чувства пациентов в процессе их социализации могут быть болезненными и не совсем понятными как самому пострадавшему, так и специалистам, незнакомым с такими проявлениями реакций. Слово «норма» может иметь много зна
чений. Среди прочих оно наиболее часто используется для определения здоровья, идеала или в статистике. Когда врач говорит: «Это – нормальная реакция», – может подразумеваться любое из этих значений или все три сразу. Например, при переломе кости у больного обнаруживается смещение отломков или нарушение структуры кости. Через некоторое время развивается отек и отмечается сильная боль, однако при хорошем уходе и при отсутствии повреждения нервов или инфекции у врача это не вызывает беспокойства. Врач видел такую модель патологии много раз прежде, знает физиологические причины дискомфорта и опасные симптомы болезни. Заверение доктора: «Это нормально» – означает, что у пациента идет здоровый процесс заживления. Дальнейшие объяснения по поводу модели заживления позволяют больному активно участвовать в процессе восстановления, понимая причины симптомов и их динамику, а также замечать ненормальности в процессе заживления, например, при присоединении инфекции.
          Процесс «заживления» в эмоциональном отношении часто включает в себя повторные переживания, избегание, повышенную чувствительность и самообвинение. Эти симптомы достаточно хорошо описаны и объяснены в контексте адаптации и возможных процессов совладания. Учитывая это, вторым принципом терапии мы считаем принцип партнерства и повышения достоинства личности. Это означает, что терапевтические отношения должны строиться совместно, приводя к восстановлению в правах личности тех, кто был ущемлен в своем достоинстве и безопасности. Этот принцип особенно важен в работе с жертвами тяжких преступлений. Проявление жестокости, унижение человеческого достоинства и опыт бессилия – все это приводит к уменьшению чувства собственного «Я». Это уменьшение нормально, когда оно пропорционально выраженности виктимизации. Но оставшиеся в живых после естественных катастроф также испытывают бессилие, хотя они и не подвергались жестокости и унижению. И поэтому терапевтический союз, который строится на принципах партнерства и повышения достоинства личности, приносит очень большую пользу.
          Третий принцип терапии – принцип индивидуальности. Каждый человек имеет свой уникальный путь восстановления после перенесенного стресса. Хотя и были описаны общие физиологические и психологические реакции на стресс, многие исследователи отмечают сложность человеческой реакции на стрессовые воздействия, сравнивая индивидуальность ее проявлений с отпечатками пальцев. Этот принцип говорит о том, что должен предполагаться и цениться без сомнений и пренебрежения индивидуальный способ посттравматической регуляции. Врач и больной должны идти вместе по пути выздоровления, зная общие направления и возможные ловушки, но они должны быть постоянно готовы обнаружить новые истины за каждым поворотом.
          Названные три принципа, конечно, могут быть выражены и в другой форме, дополнены различными аспектами, важными для лечения ПТСР. Однако они остаются базовыми при проведении терапии.
          В современных подходах к терапии основной упор делают на том, что нормальный индивид столкнулся с ненормальным случаем. Таким образом, чтобы уменьшить воздействие болезненных последствий, необходимо основной упор делать на мобилизацию собственных механизмов совладания (конинга). Эта в корне отличается от предшествовавшего убеждения в том, что ПТСР является продуктом личностной несостоятельности и наличия патологических невротических механизмов. Подобное убеждение настраивало врачей на диагностику и лечение ПТСР согласно традиционным парадигмам.
          Кроме того, очень важен междисциплинарный подход к лечению ПТСР. Знание вклада биологии, психологии и социальной динамики позволяет врачу и больному смотреть шире, находить объяснения имеющимся симптомам и средства для их коррекции в различных областях жизни. Описан и признан значительный вклад фармакологии, образования, питания, социальной работы, законодательных инициатив и истории в организации помощи при ПТСР. Помощь может начинаться с организации самопомощи, предоставления «вдохновляющей» литературы, расширения движения за права пострадавших, предписания режима физических и дыхательных упражнений или назначения медикаментов. Интердисциплиарность терапии требует того, чтобы врачи и другие специалисты, работающие с больными с ПТСР, знали ресурсы общества и умели их использовать в дополнение к прямому клиническому вмешательству. Часто это требует встреч и обмена опытом специалистов из различных сфер общественной жизни. Это также требует чуткого понимания и гибкого отношения к тому, кто в данный момент лучше всего может помочь больному с ПТСР, кто из больных более всего нуждается в специальной помощи для ускорения процесса постстрессового восстановления.
          Существует много методов, которые эффективно использовались и используются для коррекции ПТСР.
          Все методы можно разделить на четыре категории.
          1. Образовательная категория. Включает в себя обсуждение книг и статей, знакомство с основными концепциями физиологии и психологии, чтобы иметь возможность оценить степень ПТСР. Образовательный процесс – «улица с двусторонним движением», которая позволяет установить двусторонний обмен. Больные могут иметь собственные ресурсы к восстановлению, которые они находят. Например, только простое знакомство с клинической симптоматикой ПТСР помогает больным осознать то, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность надеяться, что при обращении к врачам их страдания будут поняты, и они получат поддержку и лечение.
          2. Вторая группа методов находится в области холистического (целостного) отношения к здоровью. Специалисты в области формирования здорового образа жизни справедливо отмечают, что физическая активность, правильное питание, духовность и развитое чувство юмора вносят большой вклад в выздоровление человека как единого целого. Врач, который обращает внимание своих пациентов на эти стороны целостного существования человека, часто обнаруживает и активизирует такие способности к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого. Здоровый образ жизни с достаточной физической активностью, правильным питанием, отказом от злоупотребления алкоголем, отказом от употребления наркотиков, избеганием употребления возбуждающих веществ (например, кофеина), со способностью с юмором относиться ко многим Событиям жизни создает основу для быстрого и эффективного восстановления после тяжелых травмирующих событий, а также способствует продлению активной и счастливой жизни.
          3. Третья категория включает методы, которые увеличивают социальную поддержку и социальную интеграцию. Семейная и групповая терапия могут быть отнесены к этой категории. Сюда также можно включить развитие сети самопомощи, формирование и поддержку общественных организаций. Очень важна точная оценка социальных навыков, тренировка этих навыков, уменьшение иррациональных страхов, помощь в умении преодолевать риск формирования новых отношений. В эту категорию относят традиционные психоаналитические инструменты и формы организации социальной работы, которые помогают течению процесса выздоровления.
          4. Последнюю, четвертую, категорию лучше всего охарактеризовать как терапию. Она включает в себя работу с проявлениями горя, погашение фобических реакций посредством работы с сопутствующими травмирующими образами, разумное использование фармакотерапии для устранения отдельных симптомов, рассказывание истории травмы, ролевые игры, гипнотерапию и многие индивидуализированные виды психотерапии, которые соответствуют базовым принципам терапии.

          ТЕРАПИЯ
          ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
          В случаях острого ПТСР к фармакотерапии прибегают при выраженном возбуждении или потрясении больного. Целесообразно назначение лекарственных средств и при лечении хронического ПТСР.
          Важнейшими целями фармакотерапии при лечении ПТСР являются:
          • редукция клинической симптоматики, в том числе тревожно-фобических и депрессивных расстройств, навязчивых воспоминаний, симптомов нейровегетативной дисфункции и нарушений сна;
          • снижение эмоциональных последствий и разрушительного влияния травмы па пациента, поддержка его морального духа, купирование чувства вины.
          Медикаменты, используемые для лечения ПТСР
          Применяются различные группы препаратов: трициклические аптидепрессапты, ингибиторы МАО, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИРС), бензодиазенины, седативпые нейролептики, препараты, влияющие на адренергическую иннервацию, нормотимики.

         


          Бензодиазепины:
          Лоризепам Хлордиазепоксид Транксен
          Флуразепам Оксазепам Диазепам
          Триазолам Мидазолам Ксанакс
          Клоназепам Медазепам Феназепам

          Антидепрессанты:
          Флувоксамин Миансерин Миртазапин
          Сертралин Имипрамин Тразадон
          Флуоксетин Амитриптилин Доксспин
          Пароксетин Кломипрамин Дезипрамин

          Терапия проводится с учетом имеющейся психопатологической симптоматики. Так, при выраженной тревоге с ажитацией необходимо применять транквилизаторы (феназенам, лоразепам, ксанакс) или использовать прием небольших доз седа-тивных нейролептиков (хлорпротиксен, тиоридазин, левоменромазин).
          Однако наиболее широко для лечения ПТСР используются антидепрессанты. Теоретической предпосылкой использования антидепрессантов при ПТСР является не столько доминирование депрессии, сколько проявления обсессивно-компульсив-ной симптоматики, навязчивые представления и тревожно-фобические переживания. Наряду с широким кругом симптомов, подвергающихся редукции при приеме антидепрессантов, к их несомненным преимуществам следует отнести минимальную возможность злоупотребления этими препаратами и формирования зависимости, что имеет большое значение при ПТСР.
          При назначении трициклических антидепрессантов верхняя граница дозы определяется либо улучшением состояния больного, либо развитием нежелательных побочных эффектов. Лечение должно продолжаться 6-8 недель, прежде чем врач сможет судить о результатах проводимой терапии. В последние годы широко используются серотонинергические антидепрессанты (золофт, феварин, прозак), которые наряду с непосредственным антидепрессивным, противотревожным и вегетостабилизирующим действием эффективны при обсес-сивно-компульсивных и эксплозивных (вспышках агрессивности) расстройствах, уменьшают влечение к алкоголю. Назначение препаратов из группы СИРС имеет некоторые особенности в связи с тем, что в начале терапии серотонинергическая стимуляция может привести к временному усилению тревоги и симптомов вегетативной дисфункции. Поэтому их прием лучше начинать с небольших доз с постепенным их наращиванием до терапевтически эффективных, а в первые 2-3 недели лечения целесообразно сочетать прием СИРС с небольшими дозами транквилизаторов (ксанакс-ретард, феназепам, седуксен).
          При злоупотреблении лекарственными средствами или при выраженной импульсивности больного применяется финленсин (карбамазенин) или соли лития.
          Исходя из роли повышенной адренергической активности в усилении симптомов ПТСР, в лечении используются b-блокаторы (анаприлин, атенолол, пропранолол) или а2-адреномиметики (клонидин).
          Транквилизаторы из группы бензодиазепипов назначают при наличии выраженной тревожной и нейровегетативной симптоматики (транксен, ксанакс, седуксен и др.), а также при выраженных расстройствах сна (хальцион, дормикум).
          Лекарственная терапия при ПТСР всегда должна сочетаться с психотерапией.
          Краткие схемы использования некоторых лекарственных средств при лечении ПТСР
          1. Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон)
          Доза. 5 – 10 мг перорально 2-3 раза в сутки, при острой ажитации 5-10 мг внутримышечно или внутривенно.
          Побочные эффекты. Сонливость, усталость, гипотензия, парадоксальное возбуждение.
          Меры предосторожности. Длительное применение может вызвать физическую зависимость, т.е. синдром отмены после внезапного прекращения приема препарата; наиболее часто возникает у пациентов, злоупотреблявших алкоголем или психоактивными веществами.
          2. Ксанакс (альпразолам)
          Доза. 0,25 – 0,5 мг внутрь 3 раза в сутки, можно повысить дозу до 4-6 мг в сутки.
          Показания. Страх, тревога, эмоциональное напряжение, симптомы вегетативной дисфункции, депрессивные состояния.
          Ксанакс-ретард (альпразолам-ретард)
          Доза. По 0,5 мг внутрь 1-2 раза в сутки в зависимости от тяжести состояния. Максимальная дозировка до 4 мг в сутки.
          Побочные эффекты. Сонливость, когнитивные нарушения, гипотензия.
          3. Имипрамин (мелипрамин)
          Доза. Начальная по 25 мг 2 раза в сутки, с повышением до 150 – 200 мг в сутки.
          Побочные эффекты. Сопливость, спутанность, аптихолинергические эффекты (сухость во рту, тахикардия, аритмии), запор, задержка мочеиспускания.
          4. Пропранолол
          Доза. 10 мг 2–3 раза в сутки, повышение до 80 – 160 мг в сутки; возможен прием но 20–40 мг за 30 минут до вызывающего тревогу события.
          Показания. Внутреннее напряжение, тревога, симптомы адренергической гинерстимуляции.
          Побочные эффекты. Брадикардия, гинотензия, сонливость. Пропранолол не следует назначать больным астмой.
          5. Клоназепам (антелепсин)
          Доза, 0,25–0,5 мг 2 раза в сутки, повышение до 2–6 мг в сутки.
          Показания. Тревога, дисфории, импульсивные действия. Побочные эффекты, Сонливость, атаксия.
          6. Кломипрамин (анафранил)
          Доза. Начиная с 12,5–25 мг 2 раза в сутки, в необходимых случаях дозу повышают до 150 – 300 мг в сутки.
          Показания. Депрессии; тревожные, обсессивно-компульсивные и фобические расстройства; хронические алгические синдромы.
          Побочные эффекты. Головные боли, головокружение, сухость во рту, задержки мочеиспускания и эякуляции.
          7. Клонидин (клофелин)
          Доза. Начальная по 0,075 мг2–4 раза в сутки, возможно повышение до 0,3–0,45 мг в сутки.
          Показания. Соматические симптомы тревоги, раздражительность, артериальная гипертензия.
          Побочные эффекты. Сухость во рту, запоры, гипотензия, сонливость.
          8. Сертралин (золофт)
          Доза. Начиная с 12,5–25 мг 1 раз в день, с постепенным повышением до 50–200 мг в сутки.
          Показания. Депрессии, дисфории, вспышки агрессивности, обсессивно-компульсивные и фобические расстройства, хронические алгические синдромы.
          Побочные эффекты. Тошнота, диарея, тремор, задержка эякуляции.
          9. Флуоксетин (прозак)
          Доза. Обычно 20-40 мг в сутки, реже доза повышается до 60-80 мг в сутки.
          10. Флувоксамин (феварин)
          Доза. Начальная 50 мг в 1 прием, возможно повышение до 150 – 300 мг в сутки в 2 приема.
          Показания. Депрессии, дисфории, вспышки агрессивности, обсессивно-компульсивные и фобические расстройства, хронические алгические синдромы.
          11. Транксен (клоразепат)
          Доза. Начинают с 5 – 10 мг в сутки в 1 прием. При необходимости дозу увеличивают до 25–100 мг в сутки.
          Показания. Психические и соматические проявления беспокойства, тоски, дневной тревоги.
          Побочные эффекты. Сонливость, мышечная гипотония; в период лечения препаратом следует избегать употребления алкоголя.
          12. Карбамазепин (финлепсин, тегретол)
          Доза. Начальная 200–300 мг в сутки в 2–3 приема, максимальная до 600–800 мг в сутки.
          Показания. Аффективная напряженность, частые дисфории, импульсивность.
          Побочные эффекты. Головокружение, сонливость, затормо-женность.
          13. Миансерин (леривон)
          Доза. Начальная 15-30 мг в сутки, максимальная до 150 мг в сутки.
          Показания. Депрессии, тревожные расстройства, нарушения сна.
          Побочные эффекты. Сонливость, слабость, головная боль, тошнота.

          ПСИХОТЕРАПИЯ
          Психотерапия при ПТСР ставит своей целью помочь пациенту «переработать» проблемы и «совладать» с симптомами, которые продуцируются в результате соприкосновения с травмирующей ситуацией. Один из эффективных подходов – помочь пациенту отреагировать травматический опыт, обсуждая и заново переживая мысли и чувства, связанные с травмой, в безопасности терапевтической обстановки. Это приводит к совладанию с реакциями, которые ранее были неуправляемыми. Такой подход может потребовать, чтобы пациент вновь погружался в содержание пережитых событий, рассматривая и анализируя свои действия и эмоциональные реакции, которые сопровождали происходившее. Психотерапия пациента, страдающего ПТСР, в зависимости от выраженности его психологической дезадаптации, может продолжаться от 6 месяцев до нескольких лет.
          Оценка длительности необходимого лечения – важный параметр для прогноза эффективности реабилитации, и еще более это важно для экспертного психиатрического заключения, когда очень осторожно определяется общий уровень ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности. Например, пациент с ПТСР, который хорошо адаптируется на новой работе, успешно регулирует взаимоотношения с близкими, не имеет проблем в интимных отношениях, старательно и настойчиво участвует в терапии, – скорее всего, оправдает хороший реабилитационный прогноз и вряд ли потребует расширения и углубления терапии.
          Другой аспект психотерапии можно назвать дидактическим, или образовательньм. Как правило, пациенту тем или иным образом сообщают о том, чего он может ожидать через несколько дней, недель или месяцев. Если изменения, которые ожидались, не появляются, то это может переживаться пациентом как чувство утраты контроля или «ненормальность». Эти чувства могут еще более усилить травматизацию пациента, временно повышая тревогу и задерживая восстановление. Этот аспект терапии нуждается в проработке либо в индивидуальной сессии, либо в групповой работе. Такая проработка должна осуществляться под руководством подготовленного психотерапевта, который имеет опыт как в проведении групповой работы с больными ПТСР, так и в индивидуальной помощи лицам с такими состояниями.
          Психотерапевты, работающие с пациентами, пережившими военные травмы, пришли к выводу, что терапия может быть разделена на три стадии:
          1) установление доверительного безопасного контакта, дающего право на «получение доступа» к тщательно охраняемому травматическому материалу;
          2) терапия, центрированная на травме; с исследованием травматического материала по глубине, анализом интрузивных проявлений, работой с избеганием, отрешенностью и отчужденностью;
          3) стадия, помогающая пациенту отделиться от травмы и воссоединиться с семьей, друзьями и обществом.
          Было отмечено, что пациенты, которые достигают третьей стадии, готовы сконцентрироваться почти исключительно на проблемах «здесь и сейчас» относительно брака, семьи и многих других текущих событий.

          ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
          Так как психологический фактор при ПТСР выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии – одного из компонентов лечебного и реабилитационного процесса.
          Коррекционные программы в основном должны быть направлены на:
          • коррекцию «Я»;
          • достижение объективности собственной оценки;
          • реабилитацию «Я» в собственных глазах и достижение уверенности в себе;
          • коррекцию системы ценностей, потребностей; их иерархии: приведение притязаний в соответствие со своими психофизическими возможностями;
          • коррекцию отношения к другим; достижение способности к эмпатии и пониманию переживаемых другими состояний и их интересов;
          • приобретение навыков равноправного общения, способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов;
          • коррекцию неадекватного образа жизни и подавленности.

          ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
          Традиционно считается, что поведенческая психотерапия наиболее эффективна при коррекции ПТСР. Согласно принципу, на котором основывается этот вид терапии, для изменения поведения не обязательно понимать определяющие его психологические причины. Цель ее, главным образом, – формировать и укреплять способность к адекватным действиям, приобретению навыков, позволяющих улучшить самоконтроль.
          Методы поведенческой психотерапии включают положительное и отрицательное подкрепление, наказание, систематическую десенсибилизацию, градуированное представление и самоконтроль
          Поведенческая психотерапия сосредоточивается па замене неприемлемых действий приемлемыми и использовании некоторых методов, ведущих к уменьшению или прекращению нежелательного поведения. Например, одна из техник обучает пациентов диафрагмальному дыханию для снятия беспокойства. Терапия может проводиться с использованием систематической десенсибилизации (постепенного, поэтапного привыкания к пугающей ситуации), либо иметь вид метода «наводнения» (пациентов ставят в пугающую их ситуацию и помогают с ней справиться). Метод «наводнения» считается более действенным.
          Систематическая десенсибилизация – метод, направленный на то, чтобы пациент с ПТСР, склонный к поведению в виде избегания, создал в своем воображении иерархию вызывающих тревогу образов (от наименее до наиболее пугающих). Он должен оставаться на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. Когда процедура проводится в условиях реальной, а не воображаемой жизни, такой метод называется градуированной экспозицией. Эта техника используется в сочетании с положительным подкреплением, воздействует на вызывающие тревогу факторы и ликвидирует дезадаптивное поведение посредством исключения негативных последствий. Иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками релаксации, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга, – это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений (взаимное торможение).
          Нагнетание вызывающих тревогу факторов – метод, при котором пациент непосредственно подвергается воздействию вызывающих наибольшую тревогу факторов. В случае если данный метод основывается на противопоставлении воображаемой и реальной жизни, он называется имплозией. Метод нагнетания вызывающих тревогу факторов считается наиболее эффективным методом поведенческой психотерапии, при условии, что пациент может выдерживть связанную с терапевтическим воздействием тревогу.
          КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
          В основе некоторых современных подходов к изучению посттравматических расстройств лежит «оценочная теория стресса», акцентирующая внимание на роли каузальной атрибуции и атрибутивных стилей. В зависимости от того, каким образом объясняются причины стресса, его преодоление представляет собой либо фокусировку на проблеме (попытку изменить ситуацию), либо концентрацию на эмоциональной стороне переживаемого события (попытку изменить чувства, явившиеся результатом стресса). Важнейшими детерминантами каузальной атрибуции являются личный атрибутивный стиль и локус контроля. Исследования подтверждают, что локус контроля может сдерживать травмирующий эффект события. Что касается каузальной атрибуции, то она значительно влияет на выбираемые стратегии преодоления стресса. Данные, полученные многими исследователями, свидетельствуют о том, что более интенсивные проявления ПТСР соотносятся как с личностными (экстернальный локус контроля, эмоционально сфокусированный стиль преодоления стресса), так и с социальными (недостаточность социальной поддержки) факторами.
          Терапевты когнитивно-поведенческого направления предполагают, что психопатологические отклонения являются следствием неточной оценки событий, и, следовательно, изменение оценки этих событий должно вести к изменению эмоционального состояния пациента. Подобно поведенческой терапии, когнитивно-поведенческая терапия учит пациентов по-другому реагировать на ситуации, которые вызывают приступы паники и другие признаки беспокойства. В этом случае устраняются иррациональные суждения, возникшие на фоне тревоги и косвенным образом поддерживающие ее путем оспаривания их уместности.
          Когнитивная терапия основана на теории, в соответствии с которой поведение человека определяется его мыслями о самом себе и его роли в обществе. Дезадаптивное поведение обусловлено укоренившимися стереотипными мыслями, которые могут привести к когнитивным искажениям, или ошибками в мышлении. Эта теория ориентирована на коррекцию подобных когнитивных искажений и являющихся их следствием поведенческих установок, направленных на самозащиту. Когнитивная терапия представляет собой краткосрочный метод лечения, как правило, рассчитанный на 15-20 сеансов, проводящихся в течение 12 недель. В этот период пациенты должны осознать свои собственные искаженные представления и установки. Домашние задания заключаются в следующем: пациентов просят написать, что они чувствуют в определенных стрессовых ситуациях (таких, как «я несовершенен» или «никому до меня нет дела»), и определить частично не осознаваемые, лежащие в их основе предположения, которые провоцируют появление негативных установок. Такой способ называется распознаванием и коррекцией непроизвольных мыслей. Когнитивная модель депрессии включает когнитивную триаду, которая представляет собой описание мысленных искажений, характерных для человека, находящегося в состоянии депрессии. Эта триада включает отрицательное отношение к самому себе, негативную интерпретацию настоящего и прошлого жизненного опыта и пессимистичный взгляд на будущее.



          ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
          Психодинамическое направление подчеркивает роль конфликтов, возникших из-за несоответствия личностных ценностей и внутренней картины мира пациента действительности травмирующей ситуации. Поэтому коррекция в этом психотерапевтическом направлении состоит в исследовании системы ценностей и потребностей человека и того, как поведение и опыт травмирующей ситуации нарушили их; в разрешении возникших в связи с этим сознательных и бессознательных конфликтов; в переводе разрушительной энергии в созидательную в атмосфере понимания, принятия и эмоционального комфорта.
          Выведение вытесненных событий на уровень сознания, их эмоциональное отреагирование освобождает человека от систематической амнезии, связанной с тенденцией избегать определенных негативно окрашенных воспоминаний и представлений. Для этой цели широко используются проективные методики.
          Работа также направлена на восстановление самоуважения и самообладания, развитие здорового уровня личностной ответственности, восстановление целостности «Я».

          КЛИЕНТЦЕНТРИРОВАННАЯ (РОДЖЕРОВСКАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ
          Клиентцентрированная психотерапия уделяет внимание полной проработке пациентом четырех этапов субъективного переживания кризиса:
          1. Ощущение психологического дискомфорта – начало осознания кризиса. Прилагаемые усилия, чтобы выйти из травмирующего состояния, приводят к усугублению кризиса.
          2. Усиливается и нарастает ощущение изоляции и одиночества.
          3. Сделка, торговля, бартер. Предпринимаются попытки использовать более легкие средства, чтобы улучшить эмоциональное состояние (алкоголь, секс, витамины, отдых и т.д.).
          4. Депрессия. Психическая энергия, которая затрачивается на избегание травмирующего состояния и подавление чувств, сковывает и изнуряет человека. Возникает чувство усталости и беспомощности. На этой стадии человек обращается к психотерапевту – это начало принятия кризиса и поиска выхода из него.
          Основная задача психотерапевта – помочь пациенту осознать возможность трансформации его кризисного состояния, увидеть новые перспективы и возможности возвращения к нормальной жизни. Прежде всего, консультант информирует пациента о необходимости соблюдения психологической гигиены, изменяет его установку по отношению к другим людям: учит отделять личность от ее поведения. Терапевт помогает пациенту выразить свои чувства, посмотреть на ситуацию со стороны, завершить незавершенное, найти опору в себе. На следующей стадии идет работа над осознанием причин появления кризиса и принятием ответственности за свое состояние самим пациентом. В результате пациент приходит к пониманию происходящего и к осознанию конечности кризиса. Ослабевает страх перед будущим. Таким образом, проходя все этапы кризиса, психотерапевт трансформирует, изменяет состояние пациента, учит его, как не быть жертвой. Заключительная стадия работы – это «кристаллизация идеи будущего», обсуждение новых возможностей и новых действий, принятие ответственности за предстоящие изменения, психологическая поддержка новых действий пациента.
          ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ
          Гештальт-терапия традиционно рассматривается как один из эффективных методов терапии тревожных, фобических и депрессивных расстройств. Она также с успехом применяется при терапии многих психосоматических расстройств, в работе с широким спектром интрапсихических и межличностных конфликтов. Это дает возможность использования ее при работе с участниками военных действий с ПТСР.
          Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции. Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции Ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Внимание и активность терапевта концентрируются на том, чтобы помочь пациенту в расширении и обогащении осознания и способности переживания своего контакта с окружающим и внутренним миром. Много внимания уделяется повышению осознавания различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом. Также важно раскрытие их значений и функций в настоящее время.
          Традиционно гештальт-терапия. используется в групповых методах работы, однако, по данным зарубежных авторов, при работе с лицами, страдающими ПТСР, более эффективна индивидуальная терапия. В гештальт-терапии невротическое состояние индивида предполагает неспособность человека полностью контактировать (завершать цикл контакта) с собой и окружающей средой, следствием чего является определенная незавершенность ситуации. Одним из симптомов ПТСР является неспособность человека ориентироваться на длительную жизненную перспективу, т.е. человек не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей. Таким образом, речь идет о неспособности индивида выделять потребности (фигуры) из фона. Происходит прерывание контакта уже на первой стадии. В случае, когда истинные потребности остаются за гранью осознания, они могут заменяться потребностями других людей.
          Существует пять основных механизмов прерывания контакта, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития пациента, оказывается рассеянной и ошибочно направленной. Это проекция, конфлюенция, ретрофлексия, дефлексия и интроекция. Целью терапии является восстановление способности индивида к естественному функционированию цикла контакта и, следовательно, работа с механизмами его прерывания.
          При конфлюенции (или слиянии) границы между человеком и миром стираются, чувство различия исчезает. В таком состоянии находится младенец, не способный еще к различению мира и себя. Во время экстаза, медитации человек также может ощущать себя слитым с миром воедино. Однако, если такое слияние и стирание границ между собой и окружением становится хроническим, человек перестает понимать, кто же он есть в самом деле, существует ли он вообще, утрачивает способность к реальному контакту с миром и с самим собой. Так, для участников военных действий характерна конфлюенция с теми, кто также участвовал в боевых действиях. Об этом свидетельствует употребление ими местоимения «мы», когда речь идет об их индивидуальных переживаниях. Они часто неспособны отличать свои собственные переживания от переживаний своих сослуживцев. В данном случае работа должна проводиться в направлении дифференциации человека от его слияния с другими.
          Термин «ретрофлексия» означает буквально «обращение назад на себя». Начиная контакт с окружающей средой, человек по каким-то причинам прерывает его и обращает действие на себя. Он становится и субъектом, и объектом всех своих действий, целью собственного поведения. Таким образом, субъект делает для себя то, что предназначено окружающей среде. Для больных с ПТСР характерно наличие раздражительности и агрессивности. Если такие больные не умеют выражать свои чувства в приемлемой форме, то они либо совершают какие-либо брутальные действия, либо, удерживая агрессивные тенденции, как бы проецируют собственные негативные чувства на свое тело. В этом случае возникают различные психосоматические расстройства, такие как хроническое мышечное напряжение, повышение артериального давления, язва желудка, боли в области сердца, затруднение дыхания и др.
          В гештальт-терапии существует стратегия работы с соматическими и психосоматическими заболеваниями, состоящая из четырех этапов.
          1. Генерализация проекции. Пациенту предлагается побыть своей болезнью и поговорить от ее имени. Можно расспросить пациента о характере болезни, попросить описать ее.
          2. Проявление активной нереализованной потребности, стоящей за больным органом. Следует сделать акцепты на позитивном аспекте болезни («Зачем ты, сердечная боль, нужна мне?», «Что ты можешь дать мне ценного и необходимого, без чего я не могу обойтись?»). Осознание этой потребности.
          3. Выражение заблокированного чувства, осознанной потребности по направлению к личному окружению.
          4. Интеграция полученного опыта, включение его в систему целостной личности.
          При работе с пациентом следует проанализировать функциональное значение болезни, степень ее жизненной важности, т.е. выяснить, что значит для него быть больным такой болезнью («Что значит быть для тебя гипертоником?»). Выяснить, в чем заключается личностный смысл этой болезни для окружения, семьи, какое экзистенциальное послание может скрываться за этим симптомом и какими альтернативными путями оно может быть передано окружающим.
          Человек, для которого характерна дефлексия, пытается избежать непосредственного контакта с окружением, другими людьми, проблемами и ситуациями. Во время сеанса дефлексия, или уклонение от реального контакта, может проявляться в форме общих фраз, болтливости, шутовства, избегания смотреть в глаза собеседнику, ритуальности и условности поведения. В этом случае энергия рассеивается, так как индивид воздерживается от использования ее в полной мере тогда, когда это необходимо, или не умеет ее сконцентрировать таким образом, чтобы предпринять четко направленное действие. Это характерно для симптома избегания, выраженного при ПТСР, который проявляется в избегании обсуждения и работы с травмирующим опытом, поскольку это требует больших психологических нагрузок. Пациент уходит в пустые рассуждения, не касающиеся трудных переживаний, и в этом случае может быть применима импрессивная техника, которая состоит в том, чтобы прерывать пациента в каких-либо действиях, например в избегании контакта или же ухода в болтовню.
          Существует противоположная, экспрессивная, техника, которая заключается в максимизации эмоций, жестов, позы, которую принимает пациент, т.е. отслеживая в процессе сеанса невербальные проявления и отметив какую-либо позу пациента или жест, мимику, следует предложить пациенту усилить это. Таким образом, пациент может выйти на новый уровень понимания своего состояния и осознать свою скрытую эмоцию.
          Как уже отмечалось ранее, у лиц с ПТСР присутствует выраженная агрессия, которая может не только ретрофлексироваться, но и проецироваться, т.е. уже будет задействован механизм проекции. С этим механизмом связан отказ от ответственности за какие-либо действия или явления, возникающие у самой личности, которые она приписывает окружению или безличным факторам путем опредмечивания себя («что-то толкнуло меня на это», «что-то заставило меня это сделать»). Так, пациент с ПТСР будет считать другого человека очень агрессивным, потому что он не может принять то, что он сам агрессивен и беспокоен. В данном случае можно также применить супрессивную технику – просто прервать проецирование пациента, предложив ему переадресовать высказывание. Если пациент говорит, что кто-то агрессивен, – предложить сказать ему «Я сам агрессивен» несколько раз. Эта переадресация может помочь пациенту осознать свои настоящие чувства.
          Для участников военных действий достаточно типична позиция жертвы, которая характеризуется снятием с себя ответственности за то, что происходит с ними сейчас, и наделение окружающих этой ответственностью. Так, ответственность за свое нынешнее состояние возлагается на государство, армию, непонимание окружающих, а активность по улучшению своего состояния сводится до минимума. Таким образом, можно говорить об интроективности позиции жертвы у участников военных действий. Интроекция (или «проглатывание непереваренным») – механизм присваивания стандартов, норм, способов мышления, отношений к действиям, которые не ассимилируются – не становятся собственными.

Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. (2 3)