Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

          Введение
          Особенности психодиагностики посттравматического стрессового расстройства
          Необходимость широкого и детального обсуждения вопросов, связанных со всеми уровнями (клиническим, клинико-психологическим и психометрическим) диагностики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) обусловлена рядом причин.
          Во-первых, высокой теоретической актуальностью и практической значимостью проблем психологических последствий пребывания человека в сверхэкстремальных ситуациях.
          Во-вторых, введение ПТСР в МКБ-10 в качестве самостоятельной нозологической единицы ставит перед клиническими психологами как задачу теоретического освоения критериев диагностики ПТСР, так и задачу практического применения психологического инструментария для психологической диагностики признаков ПТСР. Исследования по психологической и психофизиологической диагностике ПТСР, проведенные в рамках российско-американского проекта с психофизиологической лабораторией (Harvard Medical School, руководитель – профессор Р. Питмэн) показали сопоставимость процента ПТСР среди ветеранов Афганистана и Вьетнама, а также сходность психологической картины постстрессовых нарушений на изученных выборках. «Побочным» результатом этого кросс-культурального исследования явилась апробация и адаптация комплекса клинико-психологических и психометрических методик, с помощью которых это исследование выполнялось (Тарабрина Н. В. с соавт., 1992,1994.1996,2000 и др.).
          В мировой психологической практике для диагностики ПТСР разработан и используется громадный комплекс специально сконструированных клинико-психо-логических и психометрических методик. Основным клинико-психологическим методом выступает структурированное клиническое диагностическое интервью – СКИД (SCID – Structured Clinical Interview for DSM) и клиническая диагностическая шкала (CAPS – Clinical-administered PTSD Scale). СКИД включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-IV (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т.д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования.
          Комплекс методик, апробированных в лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН, относится к числу наиболее часто используемых в мировой практике. Это шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IOES-R); Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций; опросник депрессивности Бека; опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса); шкала ПТСР из ММРI, шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина. Однако необходимо учитывать, что указанная батарея была разработана на основе критериев DSM-III-R и, несмотря на полученные данные о возможности использования их русскоязычных версий, вопрос о дальнейшей работе над созданием или адаптацией специализированных психодиагностических методов, направленных на измерение признаков ПТСР, а также других последствий психической травматизации, остается одной из первоочередных задач в этой области психологии. Надо отметить, что в отечественной психологии разработан первый психодиагностический инструмент для этих целей, успешно зарекомендовавший себя, – Опросник травматического стресса (ОТС) (Котенев И. О., 1996).
          В-третьих, необходимо учитывать специфику психодиагностики ПТСР: первым этапом при ее проведении является установление в анамнезе испытуемого самого факта переживания им травматического события, т.е. уже на этом этапе происходит актуализация индивидуального травматического опыта и сопутствующей ему постстрессовой симптоматики. Опыт показывает, что процесс обследования травматизированных клиентов предъявляет к психологу-диагносту требования, относящиеся не только непосредственно к его компетенции профессионала, но и к умению оказывать «первую психотерапевтическую помощь». Таким образом, методы стандартизованной психодиагностики в работе с лицами, страдающими травматическими стрессовыми расстройствами – ОСР и ПТСР, представляют интерес не только в плане установления диагноза, но и в плане оптимизации психокоррекционных и реабилитационно-восстановительных мероприятий, проводимых с пациентами – носителями данной группы психических нарушений.

          Шкала для клинической диагностики ПТСР
          (Clinical-administered PTSD Scale – CAPS)
          Шкала клинической диагностики CAPS разработана в двух вариантах (Weathers F.W. et al., 1992; Weathers F. W, 1993). Первый разработан для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение прошлого месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних двух недель. Применение методики не только дает возможность оценить по пятибалльной шкале каждый симптом с точки зрения частоты и интенсивности проявления, но и определить достоверность полученной информации.
          Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к Структурированному клиническому интервью (СКИД) (Structured Clinical Interview for DSM-III-R) для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагносцируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом (Weathers F.W., Litz В.Т., 1994; Blake D.D., 1995).
          CAPS-1 позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Если возможно, желательно использовать шкалу CAPS-1 в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческими, физиологическими). Необходимо помнить, что время рассмотрения проявлений каждого симптома – 1 месяц. С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Формулировки ключевых моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту (как при определении частоты, так и интенсивности симптома). Это позволит получить максимально корректные оценки. Оценка частоты > 1 и оценка интенсивности > 2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии. Важно подчеркнуть, что критерии С, D и E требуют, чтобы не было проявлений симптома до травмы. Интервьюер должен уточнить, что у пациента манифестация симптомов С, D и E произошла именно после травмы. Если в прошлом месяце состояние пациента соответствовало диагностическим критериям ПТСР, то оно автоматически определяется как удовлетворяющее критериям ПТСР, развившегося в посттравматический период. CAPS-1 был переведен в лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии РАН, он применялся в комплексном исследовании ПТСР на разном контингенте, полученные данные приводятся ниже (Тарабрина Н.В. и др., 1995, 1996).
          Таблица 8.1 Демографические данные групп, обследованных CAPS
          Обследованные группы Возраст Образование
          М SD N М SD N
          Беженцы «норма» (40)* 39,26 13,86 53 13,54 2,15 53
          Беженцы с ПТСР (41) 45,00 15,61 7 12,86 2,54 7
          Ликвидаторы «норма» (110) 40,62 7,97 95 12,26 2.63 86
          Ликвидаторы с ПТСР (111) 37,14 6,66 22 12,00 2.45 14
          Ветераны Афганистана «норма» (120) 31,45 6,25 83 11,35 3,04 83
          Ветераны Афганистана с ПТСР (121) 32.76 6.15 17 11,18 2,94 17
          Все группы 36,96 9,89 277 12,16 2,79 260

          Обозначения:*– цифрами в скобках дается код группы.
          М – средние, SD – стандартное отклонение, N – количество обследованных в группе.







         





          Обозначения:



          Стандартное отклонение


          Стандартная ошибка

          Среднее значение

          Таблица 8.2
          Средние значения показателей CAPS
          Обследованные группы F I Т
          М SD N М SD N М SD N
          Беженцы, «норма» (40)* 9,53 8,23 53 9,15 6,95 53 18,68 14,95 53
          Беженцы, ПТСР (41) 30,00 9,71 7 31,29 9,41 7 61,29 18,79 7
          Ликвидаторы, «норма» (110) 11,36 9.83 101 11,42 9,50 101 22,77 19,20 101
          Ликвидаторы, ПТСР (111) 23,07 7,78 28 23,82 8,75 28 46,89 16,29 28
          Ветераны Афганистана, «норма» (120) 6,60 6,11 86 7,51 6.80 86 14,12 12,78 86
          Ветераны Афганистана, ПТСР (121) 27.41 8,52 17 29,88 7.78 17 57.29 15,51 17
          Все группы 12,13 10,54 292 12,60 10,66 292 24,73 21.03 292
          Обозначения:*– цифрами в скобках дается код группы.
          М – средние, SD – стандартное отклонение, N– количество обследованных в группе.

          Таблица 8.3
          Сравнение средних значений обследованных групп по возрасту (тест Scheffe)
          Обследованные группы (40) (41) (110) (111) (120) (121)
          М-39,3 М-45,0 М=40,6 М=37.1 М=31,4 М=32,8
          Беженцы, «норма» (40) 0,7781 0,9790 0,9728 0,0003** 0,2519
          Беженцы. ПТСР (41) 0,7781 0,9093 0,5484 0,0144* 0.1101
          Ликвидаторы, «норма» (110) 0,9790 0,9093 0,7532 0,0000* 0,0571
          Ликвидаторы, ПТСР (111) 0,9728 0,5484 0,7532 0,2331 0,8145
          Ветераны Афганистана, «норма» (120) 0.0003** 0,0144* 0,0000** 0.2331 0,9976
          Ветераны Афганистана, ПТСР (121) 0,2519 0,1101 0,0571 0,8145 0,9976
          Обозначения:*– вероятность ошибки р < 0,05, ** – р < 0,01; М – среднее по группе.
          Таблица 8.4
          Сравнение средних значений обследованных групп по шкале «частота симптомов» (F) (тест Scheffe)
          Обследованные группы (40) (41) (110) (111) (120) (121)
          М-9,53 М=30,0 М=11,36 М=23.07 М=6,60 М=27,41
          Беженцы, «норма» (40) 0,0000* 0,8902 0,0000* 0,5408 0,0000**
          Беженцы, ПТСР (41) 0,0000* 0,0000* 0,5646 0,0000** 0,9927
          Ликвидаторы, «норма» (110) 0,8902 0,0000* 0,0000** 0,0108* 0,0000**
          Ликвидаторы, ПТСР (111) 0,0000* 0,5646 0,0000* 0,0000** 0,7166
          Ветераны Афганистана, «норма»(120) 0,5408 0,0000* 0.0108* 0,0000* 0,0000**
          Ветераны Афганистана, ПТСР (121) 0,0000* 0,9927 0,0000* 0,7166 0,0000**

          Обозначения: * – вероятность ошибки р < 0,05,**– р< 0,01; М – среднее по группе.
          Таблица 8.5
          Сравнение средних значений средних значений обследованных групп по шкале – «интенсивность» (I) (тест Scheffe)
          Обследованные группы (40) (41) (110) (111) (120) (121)
          М=9,15 М=31,29 М=11,42 М=23,82 М=7,51 М=29,88
          Беженцы, «норма» (40) 0,0000* 0,7493 0,0000* 0,9321 0,0000*
          Беженцы, ПТСР(41) 0,0000* 0,0000* 0,4572 0.0000* 0,9996
          Ликвидаторы, «норма» (110) 0,7493 0,0000* 0,0000* 0,0624 0,0000*
          Ликвидаторы, ПТСР(111) 0,0000* 0:4572 0,0000* 0,0000* 0.3255
          Ветераны Афганистана, «норма»(120) 0,9321 0,0000* 0.0624 0,0000* 0.0000*
          Ветераны Афганистана. ПТСР (121) 0.0000* 0,9996 0,0000* 0,3255 0,0000*

          Обозначения:* – вероятность ошибки р < 0,05, ** – р < 0,01; М – среднее по группе.
          Таблица 8.6
          Сравнение значений общего балла (Т) по обследованным группам (тест Scheffe)
          Обследованные группы (40) (41) (110) (111) (120) (121)
          М=18,68 М=61,29 М=22,77 М=46.89 М=14,12 М=57.29
          Беженцы, «норма» (40) 0,0000* 0,8196 0.0000* 0,7632 0,0000*
          Беженцы, ПТСР (41) 0,0000* 0,0000* 0,4957 0,0000* 0,9976
          Ликвидаторы, «норма» (110) 0,8196 0.0000* 0,0000* 0,0238* 0,0000*
          Ликвидаторы, ПТСР (111) 0,0000* 0,4957 0,0000* 0,0000* 0,5037
          Ветераны Афганистана, «норма» (120) 0.7632 0,0000* 0,0238* 0,0000* 0,0000*
          Ветераны Афганистана, ПТСР (121) 0,0000* 0,9976 0,0000* 0,5037 0,0000*

          Обозначения: * – вероятность ошибки р < 0,05,** – р < 0,01; М – среднее по группе.

         


          Список литературы
          1. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Петрухин Е.В. Посттравматический стресс у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС //Труды института психологии РАН, Т. 1. Книга 1. – М., 1995. – С. 66-99.
          2. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. и др. Психофизиологическая реактивность у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Психологический журнал. – 1996. – Т. 17, № 2. – С. 30-45.
          3. Blake D. D., Weathers F. W., Nagy L. М, Kaloupek D. G. et al. (1995). The development of a clinician-administered PTSD scale // Journal of Traumatic Stress. – 1995. – № 8. – P. 75-90.
          4. Weathers F. W., Blake D. D., Krinsley K. Е. et al. The Clinician-Administered PTSD Scale: Reliability and construct validity. Paper presented at the annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy. – Boston, MA, 1992.
          5. Weathers F. W., Litz В. Т. Psychometric properties of the Clinician-Administered PTSD Scale – Form 1 (CAPS-1) // PTSD Research Quarterly. – 1994. – V. 5. – P. 2-6.







         







         







         





          ШКАЛА ОЦЕНКИ ВЛИЯНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СОБЫТИЯ
          (Impact of Event Scale-R – IES-R)
          Краткая история создания шкалы оценки влияния травматического события (ШОВТС)
          Первый вариант ШОВТС (Impact of Event Scale – IES) был опубликован в 1979 г. Горовицем с соавторами (Horowitz M.J., Wilner N. et. al., 1979). Созданию этой шкалы предшествовали эмпирические исследования Горовица. Первое было посвящено изучению взаимосвязи воображения и стрессовых расстройств, которое показало, что навязчивые образы сопутствуют травматическому опыту. Второе его исследование было направлено на анализ симптомов и поведенческих характеристик для поиска стратегий индивидуального лечения в зависимости от различных стрессоров, таких как болезнь, несчастный случай, утрата любимого человека. Эта работа привела к созданию опросника IES (Impact of Event Scale).
          Опросник состоит из 15 пунктов, основан на самоотчете и выявляет преобладание тенденции избегания или вторжения (навязчивого воспроизведения) травматического события. Следующий этап исследований заключался в выявлении, клиническом описании и проверке противостояния этих двух тенденций в процессе краткой терапии. Результаты исследований привели Горовица к теоретическим представлениям о существовании двух наиболее общепринятых специфических категорий переживаний, возникающих в ответ на воздействие травматических событий.
          К первой категории относятся симптомы вторжения – термин «вторжение» (intruision – англ.) иногда переводится как «навязывание» – включающие ночные кошмары, навязчивые чувства, образы или мысли. Ко второй категории относятся симптомы избегания, включающие попытки смягчения или избегания переживаний, связанных с травматическим событием, снижение реактивности. Основываясь на своих взглядах по поводу реагирования на травматические стрессоры, Горовиц (Horowitz M.J., 1976) определил реакции, которые входят в сферу вторжения и избегания. Эти симптомы являлись первоначальной областью измерений IES. Анализируя связи между травматическими жизненными событиями и последующими психологическими симптомами, которые могли проявляться в течение долгого времени, Горовиц с соавторами отметили, что зачастую изучение этих реакций смешивалось либо с экспериментальными физиологическими измерениями, либо с самоотчетом fio более общим показателям тревожности, определяемым, например, с помощью шкалы тревоги, разработанной Тейлор (Taylor Manifest Anxiety Scale) (Taylor J.A., 1953).
          Преимущество IES, представленного Горовицем, состояло в том, что содержание самоотчета было привязано к специфическим жизненным событиям, а также в специфике измеряемых показателей. Необходимо отметить, что публикация 1ES предшествовала изданию 3-й редакции Американского диагностического стандарта для психических нарушений (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-III; APA, 1980) и официальному принятию «посттравматического стрессового расстройства» (ПТСР) в качестве самостоятельной нозологической единицы. Можно сказать, что данные, собранные при помощи IES, определенным образом подтвердили выделение ПТСР как диагностической категории. По сути, 1ES выявлял В и С критерии диагностики ПТСР. В первоначально полученных данных (Horowitz et al., 1979), был проведен кластерный анализ ответов 66 человек, находящихся на амбулаторном лечении, связанном с их реакцией на стресс, вызванный тем или иным травматическим событием.
          Полученные данные подтверждают существование гомогенных кластеров пунктов, характеризуемых при помощи вторжения и избегания (?-Кронбаха для вторжения = 0,79, для избегания –0,82). Тест-ретестовая надежность в данном исследовании была удовлетворительная, с коэффициентами 0,87 для вторжения и 0,79 для избегания.
          Чувствительность к изменению была подтверждена показателями изменения в популяции, а также и тем, что были выявлены различия в реакции на травматические стимулы разной степени тяжести. В 1982 г. Н. Зильберг с соавторами (Zilberg N.J., Weiss D.S., Horowitz M.J., 1982) провели тщательную проверку воспроизводимости и кросс-культурную валидизацию психометрических характеристик IES. Они изучили 35 амбулаторных пациентов с патологическим горем и сравнили их с 37 испытуемыми-добровольцами, которые также пережили смерть родителя, но не проходили специального лечения (Horowitz et al., 1984). Обе группы оценивались три раза. Пациенты: 1) в начале исследования перед началом курса лечения; 2) через 4 месяца после окончания лечения; 3) через 12 месяцев после окончания ограниченной по времени психотерапии. Группа добровольцев оценивались сходным образом: 1) перед началом исследования, которое проводилось по прошествии 2 месяцев после утраты; 2) через 7 месяцев после события;
          3) через 13 месяцев после события. Результаты этого исследования продемонстрировали то, что все пункты часто подтверждались, в пределах от 44% до 89% в общей выборке. Ранговый порядок пунктов основывался на частоте подтверждений в группе пациентов, потерявших родителей. Затем его сравнили с ранговым порядком, описанным в первой публикации IES. Был получен коэффициент ранговой корреляции Спирмана =0,86 (р< 0,001). Этот результат предполагает, что содержание переживаний, следующих за травматическими событиями, как представлено в общих пунктах IES, было схоже как у пациентов, так и у добровольцев.
          Оценка валидности распределений пунктов по субшкалам вторжения и избегания проводилась с помощью факторного анализа, который показал наличие двух факторов. Вопросы из субшкалы избегания вошли в 1-й фактор с нагрузками от 0,39 до 0,86, а пункты из субшкалы вторжения имели коэффициенты от 0,09 до 0,34. Во 2-й фактор вошли вопросы из субшкалы вторжения с нагрузками от 0,58 до 0,75, в то время как пункты из субшкалы избегания имели коэффициенты от 0,11 до 0,35. Когда проверялись все вопросы, то нагрузка на гипотетический фактор была выше, чем на другой фактор, что можно рассматривать как высокий уровень согласованности между распределениями пунктов двух субшкал. Проверка шкалы на надежность показала, что коэффициенты внутренней консистентности (согласованности), полученные для обеих субшкал в трех измерениях для двух групп, как отдельно, так и комбинированно, располагаются в интервалах от 0,79 до 0,92.
          Н. Зильберг с соавторами (Zilberg N.J., 1982) также проверяли чувствительность IES к различиям между пациентами и контрольной группой. 11 из 15 пунктов показали значительные различия в средних значениях между группами при первом измерении. В группе пациентов отмечались значительно более высокие величины реакций на обе субшкалы и все пункты, хотя только 11 человек продемонстрировали достаточно высокий результат. Другой индекс чувствительности – это способность субшкал выявлять изменения в клиническом статусе по прошествии некоторого времени. Была выявлена Т – тестовая корреляционная связь, что показало чувствительность IES к изменению не только в период между первым и третьим измерением, но также и в более короткий период между первым и вторым оцениванием, а также вторым и третьим периодами. Эти изменения были присущи испытуемым из обеих групп, что говорит о наличии некоторых параллельных процессов в протекании реакций на травматический стресс как в патологическом, так и в нормальном контексте (Weiss D.S., 1993).
          IES получила широкое распространение, и в многочисленных работах продемонстрировано достоинство этого инструмента. Так, было проведено исследование по моделированию IES (Lees-Halev P.R., 1990;
          Perkins D.V., Tebes J.A., 1984), серии исследований, которые проводились на ветеранах Вьетнама (SchwarzwaldJ. et al., 1987; Solomon Z., 1989) и смешанных выборках (Neal L. et al., 1994), а также на жертвах стихийных катастроф, в частности, при исследованиях последствий землетрясений (Anderson К.М., Manuel G., 1994; Carr V.J. et al., 1992;
          Kaltreider N.B. etaL, 1992; Lundin T., Bodegard М., 1993; Paton D., 1990), пожаров (Koopman G., et al., 1994; Maida C.A, 1989; McFarlane A.C., 1988), наводнений (Green В.L. et al., 1994) и ураганов (Waters К.А., 1992), в которых получены убедительные выводы о пригодности IES для определения реакции на травмирующие жизненные события, для частичного предсказания того, кто будет переживать дистресс через определенное время, и определения динамики реакций на травматические события по прошествии времени.
          Существуют также данные использования IES при изучении жертв преступлений и катастроф – железнодорожных, транспортных и других. В. Ял и О. Удвин (Yule W., Udwin О., 1991), например, изучили реакцию 24 девушек после кораблекрушения и обнаружили, что тестирование с помощью IES, проведенное через 10 дней после катастрофы, может прогнозировать обращение за помощью в последующие месяцы.
          IES была использована во многих исследованиях, посвященных криминальной виктимизации (Arata С.М., 1991). С. Гирелли с соавторами (Girelli S. A. et al., 1986) изучали реакции жертв преступления, используя среди других методик и IES. Они обнаружили, что субшкала избегания была важной переменной в тех моделях, которые они проверяли.
          При изучении взрослых, которые в детстве подверглись насилию (Alexander Р., 1993; Murphy S.М. et al., 1988), и взрослых, чьи дети подверглись насилию (Kelley S. J., 1990), также использовался IES.
          С помощью IES изучались психологические реакции у больных раком (Cella D.F. et al., 1990), которые показали, что травматичность возникновения рецидива ниже, чем влияние первоначального диагноза. IES также использовалась для измерения результатов лечения. Д. Давидсон с соавт. (Davidson J.R., 1993) проверяли реакцию на антидепрессанты (амитриптилин), используя IES наряду с другими методиками. При оценке результатов проведения групповой бихевиоральной терапии с жертвами сексуального насилия IES была одной из нескольких результирующих переменных (Resick P.А. et al., 1988). С использованием IES проводилось изучение влияния травматических событий на работников служб быстрого реагирования. К. Фулертон (Fullerton С.S. et al., 1992) использовали IES для того, чтобы лучше понять факторы, которые смягчали реакции, переживаемые пожарными. МкКеррол с соавторами (McCarrollJ. E. et al., 1995) использовали IES для того, чтобы показать, что у тех лиц, кто воевал в Персидском заливе, в течение года могут возникнуть симптомы посттравматического стресса.
          Таким образом, существуют многочисленные данные, полученные с помощью IES, свидетельствующие о целесообразности ее использования, валидности, надежности и универсальности. Это важно для исследователя, заинтересованного в изучении проявления психологической реакции на травматические события.
          Однако, несмотря на это, Д. Вейс с коллегами (Weiss D.S., Marmar С.R., Metzler Т., 1995) пришли к выводу, что IES может быть более полезной, если она будет способна диагностировать не только такие симптомы ПТСР, как вторжение и избегание, но и симптомы гипервозбуждения, которые входят в диагностический критерий DSM-IV и являются составной частью психологической реакции на травматические события. Таким образом, была предпринята попытка пересмотра оригинальной IES.

          Развитие ШОВТС (IES-R)
          Несмотря на полезность первой версии IES, для полного оценивания реагирования на травматические события требуется проанализировать характер реакций в области симптомов гипервозбуждения. Для лонгитюдного исследования реакций на травматические события персонала служб быстрого реагирования после землетрясения в Loma Prieta (Mannar С.R. et al., 1996; Weiss D.S. et al., 1995) было создано семь дополнительных пунктов, 6 из которых относятся к критерию D «гипервозбуждения» из DSM-IV и один вопрос добавлен на выявление флэшбэков. Один вопрос – «У меня есть трудности с засыпанием и пробуждением» – был разделен на два независимых пункта. Первое утверждение – «У меня есть трудности с пробуждением» – имеет высокую корреляцию с пунктами субшкалы «вторжение», поэтому он был отнесен к пунктам этой субшкалы. Другое утверждение – «У меня есть трудности с засыпанием» – вошло в новую субшкалу «гипервозбуждение», так как оно сильно коррелирует с пунктами этой субшкалы и слабо с пунктами субшкалы «вторжение». Эти дополнительные пункты были случайным образом распределены между 7 пунктами вторжения и 8 избегания первой версии IES, и таким образом «Шкала оценки влияния травматического события – пересмотренная» (IES-R) стала содержать 22 пункта.
          Важной задачей при создании IES-R являлось сохранение сопоставимости с IES, поэтому не был изменен недельный период, упоминаемый в инструкции, а также схема баллов, предложенная Горовицем в первой версии: 0, 1, 3 и 5 для ответов «нет», «совсем редко», «иногда», «часто». За исключением этих минимальных изменений и добавления пункта, выявляющего флэшбэки, субшкалы «избегание» и «вторжение» опросника IES-R соответствуют таким же субшкалам IES.

          Внесение данных изменений позволяет исследователям, использующим IES-R, сравнить результаты субшкал вторжения и избегания с IES. Предполагается, что пересмотр порядка пунктов, разделение пункта, связанного с проблемами сна, добавление 6 пунктов «гипервозбуждения» и одного пункта «вторжения», окажет минимальное несущественное влияние на ответы по этим 15 пунктам.
          Целью добавления новых 6 пунктов «гипервозбуждения» является описание следующих областей: злость и раздражительность; гипертрофированная реакция испуга; трудности с концентрацией; психофизиологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями, бессонница. Один новый пункт вторжения выявляет переживаемые заново состояния, схожие с диссоциативными.

          Ключи к обработке
          Субшкала «вторжение»: сумма баллов пунктов 1,2,3,6, 9,16,20. Субшкала «избегание»: сумма баллов пунктов 5,7,8,11,12,13,17,22. Субшкала «физиологическая возбудимость»: сумма баллов пунктов 4,10,14,15,18,19,21.

          Результаты применения ШОВТС (IES-R) в отечественных исследованиях
          Шкала оценки влияния травматического события получила распространение в нашей стране в начале 1990-х гг. в ряде исследований, посвященных изучению психологических последствий аварии на ЧАЭС, а также проведенных на контингенте ветеранов войны в Афганистане. Так, ШОВТС входила в комплекс психодиагностических методик, используемых в рамках русско-американского проекта по изучению психологических и психофизиологических аспектов посттравматического стрессового расстройства, где были показаны хорошие дифференциально-диагностические возможности методики. В последующем был выполнен целый ряд исследований с использованием ШОВТС на различных контингентах испытуемых. Полученные в этих работах данные приводятся ниже.
          Таблица 9.1
          Демографические данные групп, обследованных ШОВТС (IES-R)
          Обследованные группы Возраст Образование
          М SD N М SD N
          Пожарные (1)* 29.29 5,63 87 11,13 1,10 88
          Студенты (3) 21,00 2.65 271 13,11 1,02 270
          Спасатели (5) 29,60 7,08 43 12,53 2,58 43
          Сотрудники МВД (6) 27,82 4,99 34 13,33 1,78 33
          Военнослужащие СКВО (10) 32.92 6,45 83 14,72 0,91 87
          Беженцы, «норма» (40) 39,26 13,86 53 13,54 2,15 53
          Беженцы, ПТСР (41) 45,00 15,61 7 12,86 2,54 7
          Ликвидаторы, «норма» (110) 45,59 9,59 103 12,51 2,79 94
          Ликвидаторы, ПТСР (111) 46,00 2,83 2 10,00 0,00 1
          Все группы 29,83 11.25 683 12,98 1,91 676

          Обозначения:*– цифрами в скобках дается код группы.
          М – средние, SD – стандартное отклонение, N – количество обследованных в группе.

          Таблица 9.2
         







         











         





         





         




          Таблица 9.7
          Коэффициенты корреляции показателей теста ШОВТС с возрастом и образованием
          IN AV AR IES-R
          Возраст 0,27* 0,16* 0,29* 0,26*
          Образование 0,06 0,00 –0,01 0,02

          Обозначения:*– значимые коэффициенты корреляции (р < 0,05).
          Количество обследованных № 668.

          Для определения показателей надежности Шкалы оценки влияния травматического события (IES-R) и ее субшкал использовали весь массив данных, полученных на выборках нормальной популяции, профессионалов, род деятельности которых связан с постоянным риском для здоровья и жизни, а также популяции, подвергшейся воздействию потенциально психотравмирующих событий (ветераны войны в Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС, беженцы). Надежность методики определялась по показателям ?-Кронбаха, стандартизованная а, а также методом расщепления теста пополам (табл. 9.8). Как видно из результатов, представленных в таблице, русскоязычная версия Шкалы оценки влияния травматического события обладает достаточно хорошей надежностью.
          Таблица 9.8
          Показатели надежности методики ШОВТС (IES-R)
          AR AV IN IES-R
          ?-Кронбаха 0,87 0,81 0,88 0,94
          Стандартизованная ? 0,87 0,81 0.88 0,94
          Надежность (split-half) 0,87 0,85 0,90 0,95
          Guttman split-half 0,86 0,85 0,89 0,95

          Список литературы
          1. Alexander P. The differential effects of abuse characteristics and attachment in the prediction of long-term effects of sexual abuse // Journal of Interpersonal Violence. – 1993. – V. 8. – P. 346-362.
          2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). – Washington, DC: Author, 1980.
          3.Anderson К. M., Manuel G. Gender differences in reported stress response to the Loma Prieta earthquake // Sex Roles. – 1994. – V. 30. – P. 725-733.
          4.Arata С. M., Sounders B. E., Kilpatrick D. G. Concurrent validity of a crime related post-traumatic stress disorder scale for women with the Symptom Checklist-90-Revised //Violence and Victims. – 1991. – V. 6.– P.191-199.
          5. Can V.J., Lewin T.J., Carter G. L., Webster R. A. Patterns of service utilization following the 1989 Newcastle earthquake: Findings from Phase 1 of the Quake Impact study // Australian Journal of Public Health. – 1992. – V.16. – P. 360-369.
          6. Cello. D. F., Mahon S. M., Donovan M. I. Cancer recurrence as a traumatic event// Behavioral Medicine. – 1990. – V. 16. – P. 15-22.
          7. DavidsonJ. R., KudlerH. S., Sounders W. B. et al. Predicting the response to amitriptiline in posttraumatic stress disorder // American Journal of Psychiatry. – 1993. – V. 150. – P. 1024-1029.
          8. Fullerton С. S., McCarrollJ. E„ Ursano R.J., WrightK. M. Psychological responses of rescue workers: Fire fighters and trauma// American Journal of Ortho-psychiatry. – 1992. – V. 62. – P. 371-378.
          9. Girelli S. A., Resick P. A., Marhoefer-Duorak S., Hutter С. К. Subjective distress and violence during rape: Their effects on long-term fear // Violence and Victims. – 1986. – V. 1. – P. 35-46.
          10. Green В. L., Grace M. G., Vary M G. et al. Children of disaster in the second decade: A 17-year follow-up of Buffalo Greek survivors // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 1994.-V.33.-P. 71-79.
          11. Horowitz M.J., Weiss D. S., KaltreiderN. B. et al. Reactions to the death of a parent: Results from patients and field subjects //Journal of Nervous and Mental Disease. – 1984. – V. 172. – P. 383-392.
          12. KaltreiderN. В., Grade G., LeBreckD. The psychological impact of the Bay Area earthquake on health professionals //Journal of the American Medical Women"s Association. – 1992. – V. 47. – P. 21-24.
          13. Kelley S.J. Parental stress response to sexual abuse and ritualistic abuse of children in day-care centers // Nursing Research. – 1990. – V. 39.– P.25-29.
          14. Koopman G., Glassen G., Spiegel D. Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland (Berkeley, Calif., firestorm) // American Journal of Psychiatry. – 1994. – V. 151. – P. 888-894.







         











         


          МИССИСИПСКАЯ ШКАЛА ДЛЯ ОЦЕНКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
          Миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий (Кеапе Т. M.,et al., 1987,1988). В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР. Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из которых оценивается по пятибалльной шкале Ликкерта. Оценка результатов производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории, три из них соотносятся с критериями DSM: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 – избегания и 8 вопросов относятся к критерию физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности. Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психометрическими свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство», что побудило исследователей к разработке «гражданского» варианта МШ, который состоял из 39 вопросов. В 1995 г. были опубликованы (Vreven D. et al.) психометрические данные, полученные на 668 гражданских лицах, где было показано, что разработанная гражданская форма МШ обладает высокой внутренней согласованностью (0,86), хотя и несколько более низкой, чем военный вариант (0,94). Гражданский вариант МШ использовали в исследовании психиатрических пациентов, в котором были показаны сензитивность 87 % и специфичность 63 % при диагностировании травматизирован-ных субъектов (HovensJ., van der Ploeg M., 1993).

          Ключи к обработке*
          Сумма баллов по пунктам с прямой шкалой (?1):
          1,3,4,5, 7,8,9,10, 12.13,14,15, 16,18,20,21, 23,25,26,28,29, 31,32,33, 35,36,37,38,39.
          Сумма баллов по пунктам с обратной шкалой (?2): 2,6.11,17,19,22,24,27,30,34.
          Общий балл: ?1 + ?2
          Примечание: здесь приводятся ключи для гражданского варианта МШ. При оценке военного варианта соответственно ?1 вычисляется как сумма баллов по пунктам: 1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20, 21, 23, 25, 26, 28, 29, 31, 32, 33, 35; сумма ?2 вычисляется аналогично.

          Результаты применения Миссисипской шкалы в отечественных исследованиях
          Миссисипская шкала получила распространение в нашей стране в начале 1990-х гг. в ряде исследований, посвященных изучению психологических последствий аварии на ЧАЭС, а также проведенных на контингенте ветеранов войны в Афганистане. Миссисипская шкала входила в комплекс психодиагностических методик, используемых в рамках русско-американского проекта по изучению психологических и психофизиологических аспектов посттравматического стрессового расстройства, где были показаны хорошие дифференциально-диагностические возможности методики (Тарабрина Н.В. с соавт., 1992, 1994, 1996, 1997). В последующем был выполнен целый ряд исследований с использованием методики «Миссисипская шкала» на различных контингентах испытуемых. Полученные в этих работах данные приводятся ниже.
          Таблица 10.1
          Демографические данные групп, обследованных Миссисипской шкалой (военный вариант)
          Обследованные группы Возраст Образование
          М N SD М N SD
          Сотрудники МВД (6)* 27,82 34,00 4.99 13,33 33 1,78
          Военнослужащие СКВО (10) 33,06 85,00 6.53 14,73 89 0.90
          Ветераны Афганистана, «норма» (120) 31,44 102,0 5,61 11.56 101 3,05
          Ветераны Афганистана, ПТСР(121) 34.12 17,00 8,68 11,19 16 3,04
          Все группы 31.69 238,0 6,35 12,96 239 2,73

          Обозначения:* Цифрами в скобках дается код группы. М – средние, SD – стандартное отклонение, n – количество обследованных в группе.

          Таблица 10.2
          Сравнение средних значений общего балла Миссисипской шкалы (военный вариант) по группам (тест Sheffe)
          Обследованные группы
          {6}
          {10)
          {120}
          {121}

          М»64,65
          М»73,76
          М-70,18
          М-92,00

          Сотрудники МВД (6)*

          0,0449
          0,3818
          0,0000

          Военнослужащие СКВО (10)
          0,0449

          0,4694
          0,0004

          Ветераны Афганистана, «норма» (120)
          0,3818
          0,4694

          0,0000

          Ветераны Афганистана, ПТСР(121)
          0,0000
          0,0004
          0,0000
         


          Обозначения:* Цифрами в скобках дается код группы. М – среднее по группе.
          Таблица 10.3
          Демографические данные групп, обследованных Миссисипской шкалой (гражданский вариант, п = 360)
          Обследованные группы
          Возраст
          Образование

          М
          JV
          SD
          М
          N
          SD

          Пожарные (1)*
          29,32
          97
          5,59
          11,14
          95
          1,12

          Спасатели (5)
          29,36
          47
          6,89
          12,64
          47
          2,57

          Беженцы,«норма» (40)
          39,26
          53
          13,86
          13,54
          53
          2,15

          Беженцы, ПТСР (41)
          45,00
          7
          15,61
          12,86
          7
          2,54

          Ликвидаторы «норма» (100)
          42,98
          158
          9,69
          12,49
          145
          2,72

          Ликвидаторы, ПТСР(И1)
          36,48
          21
          6,04
          11,77
          13
          2,39

          Все группы
          37,02
          383
          11,09
          12,29
          360
          2,39


          Обозначения:* Цифрами в скобках дается код группы. М – средние, SD – стандартное отклонение, N– количество обследованных в группе.
          Таблица 10.4
          Сравнение средних значений общего балла Миссисипской шкалы (гражданский вариант) по группам (тест Sheffe)

          {1}
          {5}
          {40}
          {41}
          {5}
          {111}

          М-73,79
          М-70,86
          М-79,70
          М-105,14
          M-QO.IS
          M-99,44

          Пожарные (1)*

          0,9581
          0,4662
          0,0003
          0,0000
          0,0000

          Спасатели (5)
          0,9581

          0,2156
          0,0001
          0,0000
          0,0000

          Беженцы, «норма» (40)
          0,4662
          0,2156

          0,0134
          0,0079
          0,0002

          Беженцы, ПТСР (41)
          0,0003
          0,0001
          0,0134

          0,3599
          0,9851

          Ликвидаторы, «норма» (100)
          0,0000
          0,0000
          0,0079
          0,3599

          0,2022

          Ликвидаторы, ПТСР (111)
          0,0000
          0,0000
          0,0002
          0,9851
          0,2022
         


          Обозначения:* Цифрами в скобках дается код группы. М – среднее по группе.

          Для определения показателей надежности Миссисипской шкалы (как гражданского, так и военного варианта) использовали весь массив данных, полученных на выборках нормальной популяции, профессионалов, род деятельности которых связан с постоянным риском для здоровья и жизни, а также популяции, подвергшейся воздействию потенциально психотравмирующих событий (ветераны войны в Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС, беженцы). Надежность методики определялась по показателям а-Кронбаха, стандартизованная а, а также методом расщепления теста пополам (табл. 10.5). Как видно из результатов, представленных в таблице, значения показателей надежности русскоязычной версии Миссисипской шкалы совпадают с таковыми для оригинальной версии этой методики.
          Таблица 10.5
          Параметры надежности опросника Миссисипская шкала .^.^
          (гражданский вариант) (военный вариант)
          N_ _ _ _ _ _ _ _ _ W_ _ _ _ _ _254_ _ _
          а-Кронбаха_ _ _ _ _ _ 0,76_ _ _ _ _ 0,69_ _ _
          стандартизованная а _ _ _0,81 0,76
          надежность (split-half)_ _ _ 0,82_ _ _ _ _ _0,79_ _ _
          Guttman split-half_ _ _ _ _ 0,82_ _ _ _ _ _0,78_ _ _

          Таблица 10.6
          Средние значения и стандартные отклонения для Миссисипской шкалы (гражданский вариант)

          М
          SD
          N

          Пожарные (1)*
          73,79
          13,05
          115

          Спасатели (5)
          70,85
          11,74
          47

          Беженцы, «норма»(40)
          79,70
          18,19
          53

          Беженцы, ПТСР (41)
          105,14
          14,90
          7

          Ликвидаторы, «норма» (100)
          90,15
          19,18
          163

          Ликвидаторы, ПТСР (111)
          99,44
          17,06
          27


          Обозначения:* Цифрами в скобках дается код группы. М – средние, SD – стандартное отклонение, N– количество обследованных в группе.
          Таблица 10.7
          Средние значения и стандартные отклонения для Миссисипской шкалы (военный вариант)

          М
          SD
          N

          Сотрудники МВД (6)*
          64,65
          16,13
          34

          Военнослужащие СКВО (10)
          73,76
          19,64
          97

          Ветераны Афганистана, «норма» (120)
          70,18
          11,76
          106

          Ветераны Афганистана, ПТСР (121)
          92.00
          15,55
          17


          Обозначения:* Цифрами в скобках дается код группы. М – средние, SD – стандартное отклонение, N– количество обследованных в группе.
          Список литературы
          1. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психологический журнал. – 1992. – Т. 13, № 2. – С. 14-29.
          2. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е. и др. Психофизиологическая реактивность у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Психологический журнал. – 1996. – Т. 17, №2. – С. 30-45.
          3. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е., Петрухин Е. В. Уровни субъективно-личностного восприятия и переживания «невидимого» стресса // Гуманитарная наука в России: Соросовские лауреаты. Материалы Всероссийского конкурса научно-исследовательских проектов в области гуманитарных наук 1994г. Психология, философия. – М., 1996. – С. 213-220.
          4. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е. и др. Психологические характеристики лиц, переживших военный стресс // Труды Института психологии РАН. – М., 1997. – С. 254-262.
          5. HovensJ., Gf van derPloeg М. Posttraumatic stress disorder in Dutch psychiatric in-patients //Journal of Traumatic Stress. – 1993. – № 6. – P.91-102.
          6. Keane Т. М., WolfeJ., TaylorK. L. PTSD: Evidence for diagnostic validity and methods of psychological assessment //]. Clin. Psychol. – 1987. – V. 43. – P. 32-43.
          7. Keane N. М., CaddellJ. М., TaylorK. L. Mississippi Scale for Combat-Related PTSD: Three Studies in Reliability and Validity //]. Consulting and Clin. Psychol. – 1988. – V. 56, № 1. – P. 85-90.
          8. Vreven D. L., Gudanowski D. M.,_ King L.A.,Gf King D. W. The civilian version of the Mississippi PTSD Scale: A psychometric evaluation // Journal of Traumatic Stress. – 1995. – V. 8. – P. 91-109.

          Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised – SCL-90-R)
          История создания SCL-90-R
          Методика SCL-90-R создана Дерогатис (Derogatis et al., 1974, a, b) на основе Hopkins Symptom Checklist (HSCL) – методики, ведущей свою историю от Comell Medical Index (Wider, 1948), которая, в свою очередь, опиралась на «Шкалу дискомфорта» разработанную Parloff с соавторами (1953). Опыт работы Дерогатис с HSCL показал, что, несмотря на хорошие результаты, полученные при проверке надежности и валидности шкалы, имел место ряд серьезных ограничений при ее использовании. Во-первых, методика HSCL разрабатывалась как исследовательский инструмент, не предназначенный для работы с больными. Во-вторых, пять первоначально выделенных симптоматических категорий хотя и хорошо работали в тех областях, на которые они были направлены, не охватывали других важных областей симптоматики. И в-третьих, значительное количество вопросов не имело отношения к измерению пяти основных симптоматических конструктов, а были просто «шумом». Наконец, в HSCL не существовало сравнительной клинической шкалы, которая могла бы позволить сравнивать показатели психологического статуса пациентов с клиническими данными. Эти соображения были учтены при создании SCL-90-R. Взяв за основу пункты HSCL для пяти симптоматических категорий, определенных ранее (Derogatis et al., 1971,1972), авторы опустили некоторое количество старых вопросов и добавили 45 новых, составивших 4 категории. Все это в целом и образовало методику SCL-90-R, которая исторически связана с HSCL, но отлична от нее.
          Описание методики
          Шкала SCL содержит 90 пунктов, и ее назначение состоит в том, чтобы оценивать паттерны психологических признаков у психиатрических пациентов и здоровых лиц. Первоначальная версия шкалы, предложенная Дерогатисом и его коллегами (Derogatis, Lipman & Covi, 1973) на основании клинической практики и психометрического анализа, затем была модифицирована и валидизирована в настоящем варианте (Derogatis, Rickels & Rock, 1976). Каждый из 90 вопросов оценивается по пятибалльной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиция «совсем нет», а 4 – «очень сильно». Ответы на 90 пунктов подсчитываются и интерпретируются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств: соматизации – Somatization (SOM), обсес-сивности–компульсивности – Obsessive– Compulsive (О–С), межлич-ностной сензитивности – Interpersonal Sensitivity (INT), депрессии – Depression (DEP), тревожности – Anxiety (ANX), враждебности – Hostility (HOS), фобической тревожности – Phobic Anxiety (PHOB), паранойяльных тенденций – Paranoid Ideation (PAR), психотизма – Psychoticism (PSY) и по З обобщенным шкалам второго порядка: общий индекс тяжести симптомов (С5Г), индекс наличного симптоматического дистресса (PTSD), общее число утвердительных ответов (.Р5Т). Индексы второго порядка предложены для того, чтобы иметь возможность более гибко оценивать психопатологический статус пациента.
          Проведение методики и ее характеристики
          Инструкция к тесту приведена на бланке, однако важно понимать, что установки человека, предлагающего пациенту тест, также имеют большое значение и влияют на качество ответов пациента. Не следует доверять процедуру тестирования человеку, который испытывает недоверие к методике.
          SCL-90-R – инструмент определения актуального, присутствующего на данный момент, психологического симптоматического статуса. SCL не является методикой изучения личности (за исключением косвенного анализа), т. е. методикой, выявляющей личностные типы или расстройства личности, которые бы отражались в характерном профиле первичных симптоматических расстройств. При создании теста использовались (насколько это возможно) наиболее доступные для понимания выражения. Вопросы включали в себя простейшие слова, позволяющие сохранить их смысл. Однако, несмотря на эти усилия, все еще остаются пациенты, вербального уровня которых не хватает для того, чтобы постичь смысл вопросов. Если у исследователя складывается подобное впечатление либо по вопросам, которые задает обследуемый, либо в результате клинического наблюдения, результаты теста считаются недействительными. Выбор пятиранговой дискретной шкалы для ответов на пункты SCL-90-R представляет некоторый компромисс между тем фактом, что надежность пропорциональна числу пунктов между предельными значениями шкалы ответов, и пониманием того, что существуют ограничения в восприятии человеком тяжести переживаемых психологических симптомов. Подобный прагматический подход определен тем, что минимальное число пунктов для первичных симптоматических нарушений, как показывает опыт, равняется 6 и является стабильным минимумом для достижения факторной инвариантности.
          Использование методики
          Методика создавалась для того, чтобы оценить психологический симптоматический статус широкого спектра индивидов, начиная от лиц из группы «нормы» и различных типов пациентов: от больных общего профиля до индивидов с психиатрическими расстройствами. Очевидно, что исключение для применения методики должны составлять явно неграмотные и психотические пациенты, а также пациенты с психической задержкой и в состоянии делирия. Другие, менее очевидные причины, также могут снижать валидность тестирования (например, взрослые с дислексией, различная степень дебильности). Тестирование может проводиться как однократно, так и многоразово в различных вариантах. Тест-ретестовая надежность для SCL очень хорошая и нет данных о каких-либо существенных искажениях при повторном предъявлении методики.
          Основные дефиниции
          Девять основных симптоматических расстройств были выделены в результате комплексного клинического, эмпирического и аналитического исследования. Авторы выбрали только те синдромы, которым в литературе даны четкие и ясные определения, что позволило им, по возможности, избежать сомнений относительно того, что же на самом деле измеряется. К тому же требовалось, чтобы те ощущения, которые объединяются в каждую из симптоматических групп, возможно было измерить в пределах стандартных шкал и, более того, чтобы они были доступны пониманию испытуемого во время заполнения шкалы. Окончательным критерием было подтверждение базовых дефиниций в клинике.
          Операциональные определения шкал SCL-90-R
          Соматизация (Somatization – SOM)
          Нарушения, называемые соматизацией, отражают дистресс, возникающий из ощущения телесной дисфункции. Сюда относятся жалобы, фиксированные на кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, респираторной и других системах. Компонентами расстройства являются также головные боли, другие боли и дискомфорт общей мускулатуры и в дополнение – соматические эквиваленты тревожности. Все эти симптомы и признаки могут указывать на наличие расстройства, хотя они могут быть и проявлением реальных соматических заболеваний.
          Обсессивно-компульсивные расстройства (Obsessive–Compulsive – О–С}
          Обсессивно-компульсивное расстройство отражает симптомы, которые в сильной степени тождественны стандартному клиническому синдрому с тем же названием. Эти вопросы касаются мыслей, импульсов и действий, которые переживаются индивидом как непрерывные, непреодолимые и чуждые «Я». В эту шкалу также включены вопросы, касающиеся поведения или переживаний более общей когнитивной окраски.
          Межличностная сензитивность (Interpersonal Sensitivity – INT)
          Данное расстройство определяется чувствами личностной неадекватности и неполноценности, в особенности когда человек сравнивает себя с другими. Самоосуждение, чувство беспокойства и заметный дискомфорт в процессе межличностного взаимодействия характеризуют проявления этого синдрома. Кроме того, индивиды с высокими показателями по INT сообщают об обостренном чувстве осознания собственного Я и негативных ожиданиях относительно межличностного взаимодействия и любых коммуникаций с другими людьми.
          Депрессия {Depression – DEP]
          Симптомы этого расстройства отражают широкую область проявлений клинической депрессии. Здесь представлены симптомы дисфории и аффекта, такие как признаки отсутствия интереса к жизни, недостатка мотивации и потери жизненной энергии. Кроме того, сюда относятся чувства безнадежности, мысли о суициде и другие когнитивные и соматические корреляты депрессии.
          Тревожность (Anxiety – ANX)
          Тревожное расстройство состоит из ряда симптомов и признаков, которые клинически сопряжены с высоким уровнем манифестированной тревожности. В определение входят общие признаки, такие как нервозность, напряжение и дрожь, а также приступы паники и ощущение насилия. В качестве признаков тревожности сюда относятся когнитивные компоненты, включающие чувства опасности, опасения и страха и некоторые соматические корреляты тревожности.
          Враждебность (Hostility – HOS)
          Враждебность включает мысли, чувства или действия, которые являются проявлениями негативного аффективного состояния злости. В состав пунктов входят все три признака, отражающие такие качества, как агрессия, раздражительность, гнев и негодование.
          Фобическай тревожность (Phobic Anxiety – PHOB)
          Определяется как стойкая реакция страха на определенных людей, места, объекты или ситуации, которая характеризуется как иррациональная и неадекватная по отношению к стимулу, ведущая к избегающему поведению. Пункты, относящиеся к представленному расстройству, направлены на наиболее патогномичные и разрушительные проявления фобического поведения. Действительная структура расстройства находится в близком соответствии с дефиницией, называемой агорафобия (Marks, 1969), названной также синдромом фобической тревожной деперсонализации (Roth, 1959).
          Паранойяльные симптомы (Paranoid Ideation – PAR)
          Данное определение представляет паранойяльное поведение как вид нарушений мышления. Кардинальные характеристики проективных мыслей, враждебности, подозрительности, напыщенности, страха потери независимости, иллюзии рассматриваются как основные признаки этого расстройства, и выбор вопросов ориентирован на представ-ленность этих признаков.
          Психотизм {Psychoticism – PSY)
          В шкалу психотизма включены вопросы, указывающие на избегающий, изолированный, шизоидный стиль жизни, на симптомы шизофрении, такие как галлюцинации или слышание голосов. Шкала психотизма представляет собой градуированный континуум от мягкой межличностной изоляции до очевидных доказательств психотизма.
          Дополнительные вопросы
          Семь вопросов, которые входят в SCL, не попадают ни под одно определение симптоматических расстройств; эти симптомы действительно являются указателями некоторых расстройств, но не относятся ни к одному из них. Хотя в этом смысле присутствие дополнительных вопросов нарушает один из статистических критериев для включения в тест, но все же они вошли в него, так как являются клинически важными. Дополнительные вопросы участвуют в общей обработке SCL и используются «конфигурально». Так, например, высокие значения DEP в сочетании с «ранним утренним пробуждением» и «плохим аппетитом» означают другое состояние, отличное от тех же значений DEP без этих симптомов. В том же смысле наличие «чувства вины» является важным клиническим индикатором, который предоставляет необходимую информацию клиницистам. Дополнительные вопросы не объединены между собой как отдельное расстройство, а участвуют в общей обработке теста.


          Таблица 11.1
          Шкалы SCL-R с входящими в них пунктами
          Сомэтнзация {Somatization-SOM)
          Обсессивво-компулызшные расстройства Obsessive–Compulsive (О–С)
          Межличностная сензитивностъ Interpersonal Sensitivity (ЛУГ)

          ""» Всего: 12 пунктов
          ––м*<-?––––––––и–––––––––––
          Beat): 10 пунктов
          Всего: 9 пунктов

          1.Ердовныеболи.
          3. Повторяющиеся неприятные неот
          6. Чувство недовольства другими.

          4 Слабость или головокруже
          вязные мысли.
          21. Застенчивость или скованность

          ние.
          9. Проблемы с памятью.
          в общении с лицами другого по

          12. Боли в сердце или грудной
         
10. Ваша небрежность или неряшли
          ла.

          клетке.
          вость.
          34 То, что ваши чувства легко за

          27. Боли в пояснице.
          28. Ощущение, что вам что-то мешает
          деть.

          40. Тошнота или расстройство
          сделать что-либо.
          36. Ощущение, что другие не пони

          желудка.
          38. Необходимость делать все очень мед
          мают вас или не сочувствуют

          42. Боли в мышцах.
          ленно, чтобы не допустить ошибки.
          вам.

          48. Затрудненное дыхание.
          45. Потребность проверять и перепрове
          37. Ощущение, что люди недруже

          49. Приступы жара или озноба.
          рять то, что выделаете.
          любны или вы им не нравитесь.

          52. Онемение или покалывание
          46. Трудности в принятии решения.-
          41. Ощущение, что вы хуже других.

          в различных частях тела.
          51. То, что вы легко теряете мысль.
          61. Ощущение неловкости, когда

          53. Комок в горле.
          55. То, что вам трудно сосредоточиться.
          люди наблюдают за вами или

          56. Ощущение слабости в раз
          65. Потребность повторять действия:
          говорят о вас.

          личных частях тела.
          прикасаться, мыться, пересчитывать
          69. Чрезмерная застенчивость в об

          58. Тяжесть в конечностях.
          и т. п.
          щении с другими.



          73. Чувство неловкости, когда вы



          едите и пьете на людях.


          Продолжение табл. 11.1
          Депрессия Depression (PEP)
          Тревожность Anxiety (ANX)
          Враждебность Hostility (HOS)
          Всего: 13 пунктов
          Всего: 10 пунктов
          Всего: 6 пунктов

          5. Потеря сексуального влечения или удовольствия.
          14. Упадок сил или заторможен-ность.
          15. Мысли о том. чтобы покончить
          с собой. 20. Слезливость. 22. Ощущение, что вы в западне или
          пойманы. 26. Чувство, что вы сами во многом
          виноваты.
          29. Чувство одиночества.
          30. Подавленное настроение, «хандра».
          31. Чрезмерное беспокойство п0)разным поводам.
          32. Отсутствие интереса к чему бы годи было.
          54. Ощущение, что будущее безна-вдежно.
          71. Чувство, что все, что бы Вы ни делали, требует больших усилий.
          79. Ощущение собственной никчемности.


          2. Нервозность или внутренняя дрожь.
          17. Дрожь.
          23. Неожиданный и беспричинный страх.
          33. Чувство страха.
          39. Сильное или учащенное сердцебиение.
          57. Ощущение напряженности или взвинченности.
          72. Приступы ужаса или паники.
          78. Такое сильное беспокойство, что Вы не можете усидеть на месте.
          80. Ощущение, что с Вами произойдет что-то плохое.
          86. Кошмарные мысли или видения.


          11. Легко возникающие досада или раздражение.
          24. Вспышки гнева, которые вы не могли сдержать.
          63. Импульсы причинять телесные повреждения или вред кому-либо.
          67. Импульсы ломать или крушить что-либо.
          74. То, что вы часто вступаете в спор.
          81 То, что вы кричите или швыряетесь вещами.
          Фобическая тревожность
          Паранойяльные симптомы

          Phobic Anxiety (PHOB)
          Paranoid Ideation (PAR)

          Всего: 7 пунктов
          Всего: 6 пунктов

          13. Чувство страха в открытых мес
          8. Ощущение, что почти во всех ва

          тах или на улице.
          ших неприятностях виноваты

          ?5. Бо§знь выйти из дома одному.
          другие.

          ^7^о8знь езды в автобусах, метро
          18. Чувство, что большинству людей

          • %лВ поездах.
          нельзя доверять.

          50. Необходим ость избегать некото
          43. Ощущение, что другие наблюда

          рых мест или действий, так как
          ют за вами или говорят о вас.

          они вас пугают.
          68. Наличие у вас идей или верова

          70. Чувство неловкости в людных
          ний, которые не разделяют дру

          местах (магазинах, кинотеатрах).
          гие.

          75. Нервозность, когда вы остава
          76. То, что другие недооценивают

          лись одни.
          ваши достижения.

          82. Боязнь, что вы упадете в обморок
          83. Ощущение, что люди злоупотре

          на людях.
          бят вашим доверием, если вы им


          позволите.

          Дополнительные вопросы (Additional Items –

          Всего: 7 пунктов

          19. Плохой аппетит,. 60. Переедание 44. То, что вам трудно заснуть. 59. Мысли о смерти.

          64.Бессонница по утрам.

          66. Беспокойный и тревожный сон.

          89. Чувство вины.


          Окончание табл. 11.1
          Психотизм Psychoticism (PSY)
          Всего: 10 пунктов
          7. Ощущение, что кто-то другой может управлять вашими мыслями.
          16. То, что вы слышите голоса, которые не слышат другие.
          35. Ощущение, что другие проникают в ваши мысли.
          62. То, что у вас в голове чужие мысли.
          77. Чувство одиночества, даже когда вы с другими людьми
          84. Нервировавшие вас сексуальные мысли.
          85. Мысль, что вы должны быть наказаны за ваши грехи.
          87. Мысли о том, что с вашим телом что-то не в порядке.
          88. То, что Вы не чувствуете близости ни к кому.
          90. Мысли о том, что с вашим рассудком творится что-то неладное.
          ADD)

          Общие индексы дистресса
          В SCL имеются три обобщенных индекса дистресса: общий индекс тяжести (GSI); индекс наличного симптоматического дистресса (PSDI);
          общее число утвердительных ответов (PST). Функцией каждого из них является приведение к единому масштабу уровня и глубины личностной психопатологии. Каждый индекс делает это некоторым особым способом и отражает какие-то отдельные аспекты психопатологии (Derogatis, 1975). (^/является лучшим индикатором текущего состояния и глубины расстройства, и его следует использовать в большинстве случаев, где требуется обобщенный единичный показатель. GSI является комбинацией информации о количестве симптомов и интенсивности переживаемого дистресса. PSDI является исключительно мерой интенсивности состояния, соответствующей количеству симптомов. Этот показатель работает в основном как индикатор типа реагирования на взаимодействие: усиливает ли или преуменьшает испытуемый симптоматический дистресс при ответах. PST – просто подсчет числа симптомов, на которые пациент дает положительные ответы, – т. е. количество утверждений, для которых испытуемый отмечает хоть какой-то уровень выше нулевого. Информация о типе реагирования и количестве утвердительных ответов для симптомов, рассмотренная в связи с GSI, может быть очень полезна в понимании клинической картины.

          Подсчет баллов по шкалам SCL-90-R
          Подсчет показателей методики сводится к простым операциям сложения и деления. Вначале суммируются баллы для каждого из 9 симптоматических расстройств и для дополнительных вопросов. Это делается путем сложения всех отличных от нуля значений по каждому пункту, относящемуся к данной группе расстройств. Далее, эта сумма делится (за исключением значений по дополнительным пунктам) на соответствующее ему число вопросов. Например, балл по шкале сома-тизации получается делением на 12, по шкале тревожности – на 10 и т. д. Деление следует выполнять до второго знака после запятой. Таким образом получаются сырые значения по каждой шкале.
          Для того чтобы вычислить три обобщенных^индикатора (шкалы второго порядка), необходимо выполнить несколько дополнительных шагов. Вначале получают общую сумму баллов по всему тесту, включая дополнительные вопросы. Деление этого числа на 90 позволяет получить общий индекс тяжести (GSI). Следующий этап – подсчет числа утвердительных ответов (отличных от нуля) для того, чтобы получить общее количество симптомов, на которые дан утвердительный ответ, т. е. получение значения индекса PST. И последний этап обработки – это вычисление значения индекса наличного симптоматического дистресса PSDI, который получается делением общей суммы на балл PST.
          После того как подсчитаны сырые значения для каждой шкалы и значения общих индексов, они соотносятся с нормативными данными (психиатрические пациенты, группа нормы). Были разработаны отдельные нормативные данные для группы пациентов и для группы здоровых, для мужчин и женщин. На с. 158-181 приводятся таблицы с данными, полученными в наших исследованиях.

          Подсчет в ситуации недостатка данных
          В этой ситуации главная коррекция состоит в уменьшении знаменателя при каждом делении суммированных значений по шкале на число пунктов, утерянных в этой категории. Таким образом, если 2 вопроса из шкалы тревожности пропущено, то балл высчитывается из оставшихся 8 и сумма баллов по этой шкале делится на 8 вместо 10. Очевидно, что для GSI будет также происходить уменьшение знаменателя, которое в приведенном примере будет означать уменьшение с 90 до 88. На значениях Р5Ти PSDI пропущенные вопросы не будут отражаться прямо. Однако невозможно знать, имели ли пропущенные вопросы на самом деле утвердительные ответы, так что интерпретация этих индексов будет в чем-то условной. В случае, когда пропущено 20 % вопросов для теста в целом или более чем 40 % для какой-либо шкалы, данные для теста в целом и по отдельной шкале считаются недостоверными.

          Интерпретация
          Результаты по SCL-90-R могут быть интерпретированы на трех уровнях: общая выраженность психопатологической симптоматики, выраженность отдельных шкал, выраженность отдельных симптомов.
          Индекс GSI является наиболее информативным показателем, отражающим уровень психического дистресса индивида. Индекс PSDI представляет собой измерение интенсивности дистресса и, кроме того. может служить для оценки «стиля» выражения дистресса испытуемого: проявляет ли испытуемый тенденцию к преувеличению или к укрытию своих симптомов. Индекс PST отражает широту диапазона симптоматики индивида. Информация, полученная из этих трех источников, должна быть тщательно интегрирована для того, чтобы получить наиболее значимую и валидную картину дистресса

          Надежность и валидность шкал SCL
          В качестве критерия надежности был использован а-коэффициент, который является вариацией формулы Kuder– Richardson 20. Полученные коэффициенты были вполне удовлетворительно распределены между низким 0,77 для субшкалы психотизма и высоким 0,90 для депрессии значениями. Тест-ретестовые коэффициенты были получены при анализе данных 94 психиатрических пациентов, которые тестировались во время первичного осмотра и повторно обследовались через неделю перед первым терапевтическим сеансом. Большая часть этих коэффициентов колеблется между 0,80 и 0,90, что является соответствующим уровню для значений симптоматических групп*
          В 1976 г. Дерогатис, Рикельс и Рок (Derogatis, Rickels и Rock) провели работу по сопоставлению шкал SCL со шкалами MMPI. Работа была проведена на 119 «симптоматических добровольцах», и кроме MMPI в нее были также включены обычные клинические шкалы. Шкалы SCL имеют высокие корреляции с соответствующими симптоматическими группами MMPI, кроме группы обсессивно-компуль-сивных симптомов. Результаты исследования отражают высокий уровень конвергентной валидности для SCL. В 1980 г. Горовиц и его коллеги рассмотрели SCL в связи с исследованиями по PTSD, а в 1981 г. было обнаружено, что при тестировании SCL удалось получить различия в результатах теста между пациентами с PTSD, получавшими терапевтическую помощь, и пациентами, не получавшими такой помощи (Horowits et. al, 1980; Horowits et. al., 1981). Баум и его сотрудники в нескольких опубликованных работах (Baum et. al, 1982; Baum et. al., 1983) привели чрезвычайно интересные данные о хоредаей чувствительности SCL при тестировании стресса для Three Mile Islend. В похожем исследовании Грин и ее коллеги (Green et. al., 1983) использовали SCL для определения уровня стресса при пожаре в клубе Beveriy Hills Supper. Также SCL использовалась для диагностики лиц с различными клиническими проявлениями в психиатрии, онкологических больных, наркологических пациентов, пациентов с различными физическими заболеваниями. Многочисленные исследователи доказали самостоятельную ценность клинических и психометрических характеристик SCL. Кроме того, методика переведена на многие языки и используется во многих странах. Русский вариант SCL применялся в комплексном исследовании, которое проводилось лабораторией психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН (Тарабрина И. В. с соавт., 1992,1994,1996,1997). Полученные в этом исследовании данные приводятся ниже.
          Для определения показателей надежности субшкал SCL-90-^R использовали весь массив данных, полученных на выборках нормальной популяции, профессионалов, род деятельности которых связан с постоянным риском для здоровья и жизни, а также популяции, подвергшейся воздействию потенциально психотравмирующих событий (ветераны войны в Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС, беженцы), кроме этого были включены данные по двум выборкам популяции психиатрических пациентов с диагнозами шизофрения и соматоформные расстройства. Надежность методики определялась по показателям а-Кронбаха, стандартизованная а, а также методом расщепления теста пополам (табл. 11.2). Как видно из результатов, представленных в таблице, субшкалы SCL-90-R обладают достаточно хорошей надежностью, за исключением шкалы PAR.
          Таблица 11.2
          Показатели надежности субшкал методики SCL-90-R

          SOM
          0-C
          INT
          DEP
          ANX
          HOS
          PHOB
          PAR
          PSY
          ADD

          п
          933
          929
          943
          926
          937
          945
          938
          945
          938
          942

          а-Кронбаха
          0,89
          0,81
          0,82
          0,72
          0,86
          0,77
          0,75
          0,35
          0,77
          0,70

          Стандартизованная а
          0,89
          0,81
          0,82
          0,83
          0.86
          0,77
          0.76
          0,61
          0,77
          0,69

          Надежность (split-half)
          0,90
          0,80
          0,83
          0,74
          0,89
          0,80
          0,77
          0.41
          0,76
          0,71

          Guttman split-half
          0,90
          0,80
          0,83
          0,71
          0,89
          0,80
          0,76
          0,33
          0,76
          0,71


          Таблица 11.3
          Средние значения показателей SCL-90-R
          Обследованные группы
          SOM
          0-С
          ЛУГ

          м
          SD
          N
          м
          SD
          N
          м
          SD
          N

          Пожарные (1)*
          0,29
          0,30
          90
          0.38
          0,33
          90
          0,44
          0,38
          90

          Сотрудники МВД (6)
          0.50
          0,43
          242
          0.67
          0,51
          242
          0,78
          0,54
          242

          Военнослужащие СКВО (10)
          0,68
          0,63
          100
          0,67
          0.55
          100
          0,77
          0,58
          100

          Бальные шизофренией (14)
          0,93
          0,82
          22
          1,23
          0,83
          22
          0,94
          0,69
          22

          Беженцы, «норма» (40)
          0,85
          0,73
          53
          0,68
          0.63
          53
          0,76
          0,68
          53

          Беженцы, ПТСР (41)
          1,37
          0,68
          7
          1.21
          0,68
          7
          0.76
          0,34
          7

          Соматоформные бальные (45)
          1,60
          0,62
          40
          1.04
          0,63
          40
          1,13
          0,76
          40

          Ликвидаторы, «норма» (110)
          1,43
          0.80
          162
          1,07
          0.72
          162
          0,90
          0,68
          162

          Ликвидаторы, ПТСР (111)
          1,47
          0.80
          27
          1.31
          0,83
          27
          1,13
          0.61
          27

          Ветераны Афганистана, «норма»(120)
          0,41
          0,41
          105
          0,52
          0,52
          105
          0.59
          0,51
          105

          Ветераны Афганистана, ,ПТ^(121)
          1.08
          0,64
          17
          1.15
          0,72
          17
          1,25
          0,68
          17

          Студ^етъ1(131)
          0,55
          0.46
          500
          0,78
          0,54
          500
          0,95
          0,65
          500

          Банковские служащие (133)
          0,51
          0,51
          101
          0.64
          0.49
          101
          0,67
          0,54
          101

          Все группы
          0.69
          0,65
          1466
          0,76
          0,60
          1466
          0,83
          0,63
          1466


          Обозначения: * Цифрами в скобках дается код группы.
          М – средние, SD – стандартное отклонение, N – количество обследованных в группе.

          Продолжение табл. 11.3
          Обследованные группы
          DEP
          ANX
          HOS
          РНОВ

          М
          SD
          N
          М
          5D
          N
          М
          SD
          N
          М
          SD
          N

          Пожарные (1)*
          0,25
          0,26
          90
          0,26
          0,27
          90
          0.33
          0,41
          90
          0,12
          0,19
          90

          Сотрудники МВД (6)
          0,54
          0,45
          242
          0,52
          0.48
          241
          0,66
          0,60
          242
          0,28
          0,39
          242

          Военнослужащие СКВО (10)
          0,59
          0,58
          100
          0,59
          0,61
          100
          0.74
          0,67
          100
          0,40
          0,60
          100

          Больные шизофренией (14)
          1,04
          0,74
          22
          0.99
          0,78
          22
          0,60
          0,58
          22
          0,73
          0,82
          22

          Беженцы, «норма» (40)
          0,67
          0,62
          53
          0,58
          0,58
          53
          0,59
          0,75
          53
          0,30
          0,37
          53

          Беженцы, ПТСР (41)
          1,07
          0.63
          7
          1,29
          0,93
          7
          1,05
          0,81
          7
          0,91
          0,73
          7

          Соматоформные больные (45)
          1.29
          0.75
          40
          1,50
          0,80
          40
          1,10
          0,69
          40
          0,99
          0,71
          40

          Ликвидаторы, «норма» (110)
          0,93
          0,68
          162
          0,93
          0,76
          162
          0,87
          0,69
          162
          0,50
          0,63
          162

          Ликвидаторы с ПТСР (111)
          1,21
          0,76
          27
          1,21
          0,84
          27
          1,15
          0,79
          27
          0.74
          0,84
          27

          Ветераны Афганистана, «норма» (120)
          0,41
          0,39
          105
          0,40
          0,55
          105
          0,51
          0,51
          105
          0,19
          0,42
          105

          Ветераны Афганистана, ПТСР (121)
          1,15
          0,65
          17
          1,16
          0,81
          17
          1,22
          0.66
          17
          0,76
          0.74
          17

          Студенты (131)
          0,72
          0,55
          500
          0,58
          0,53
          500
          0,74
          0,65
          500
          0,32
          0,37
          500

          Банковские служащие (133)
          0,62
          0.52
          101
          0,49
          0,49
          101
          0.57
          0,55
          101
          0,22
          0,36
          101

          Все группы
          0,68
          0,59
          1466
          0,62
          0,62
          1465
          0.71
          0,65
          1466
          0,35
          0,49
          1466


          Обозначения:* Цифрами в скобках дается код группы.
          М – средние, SD – стандартное отклонение, N– количество обследованных в группе.
          Продолжение табл. 11.3
          Обследованные
          PAR
          PSY
          ADD
         

          группы
          М
          5D
          N
          М
          SD
          N
          М
          SD
          N

          Пожарные (1)*
          0,37
          0,39
          90
          0,15
          0,22
          90
          0,30
          0,31
          90

          Сотрудники МВД (6)
          0,68
          0,54
          242
          0,39
          0,41
          242
          0,57
          0,54
          242

          Военнослужащие СКВО (10)
          0,67
          0,56
          100
          0,40
          0,59
          100
          0,60
          0,72
          100

          Больные шизофренией (14)
          0,92
          0,76
          22
          0.83
          0,72
          22
          0,77
          0,62
          22

          Беженцы, «норма» (40)
          0.64
          0,53
          53
          0,30
          0,42
          53
          0,45
          0,56
          53

          Беженцы, ПТСР (41)
          1,04
          1,27
          7
          0,89
          0,82
          7
          1,00
          0,37
          7

          Соматоформные больные (45)
          0,76
          0,56
          40
          0,80
          0,57
          40
          1,17
          0,79
          40

          Ликвидаторы, «норма» (110)
          0,70
          0,62
          162
          0,56
          0,55
          162
          0,97
          0,73
          162

          Ликвидаторы с ПТСР (111)
          1,05
          0,76
          27
          0,85
          0,69
          27
          1,12
          0,65
          27

          Ветераны Афганистана, «норма» (120)
          0,49
          0.44
          105
          0,19
          0,26
          105
          0,36
          0,41
          105

          Ветераны Афганистана, ПТСР (121)
          1,00
          0,69.
          17
          0,72
          0,51
          17
          1,16
          0,64
          17

          Студенты (131)
          0,73
          0,59
          500
          0,44
          0,45
          500
          0,54
          0,49
          500

          Банковские служащие (133)
          0,55
          0,48
          101
          0,34
          0.36
          101
          0,45
          0,39
          101

          Все группы
          0,67
          0,58
          1466
          0,42
          0,48
          1466
          0,60
          0,59
          1466


          Обозначения:* Цифрами в скобках дается код группы.
          М – средние, SD – стандартное отклонение, N – количество обследованных в группе.







         







         







         





         




         



         



         



         



         



         



         



         





          Список литературы
          1. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психологический журнал. – 1992. – Т. 13. № 2. – С. 14-29.
          2. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психологический журнал. – 1994. – Т. 15, № 5. – С. 67-77.
          3. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Пепгрухин Е.В. Уровни субъективно-личностного восприятия и переживания «невидимого» стресса // Гуманитарная наука в России: Соросовские лауреаты. Материалы Всероссийского конкурса научно-исследовательских проектов в области гуманитарных наук 1994 г.: Психология, философия. – М„ 1996. – С. 213-220.
          4. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е. и др. Психологические характеристики лиц, переживших военный стресс // Труды Института психологии РАН. – М., 1997. – С. 254-262.
          5. Baum Л., GrunbergN. Е., Singer J. Е. The Use of Psychological and Neu-roendocrinological Measurements in the Study of Stress // Health Psychology. – 1982. – V. 1 (3). – P. 217-236.
          6. Baum A., Gatchel R.J., (У ScHaeffer М. A. Emotional, Behavioral, Physiological Effects of Chronic Stress at Three Mile Island //Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1983. – V. 51 (4). – P. 565-572.
          7. BolelouckyZ. GfHorvath М. The SCL-90 rating scale: First experience with the Czech version in healthy male scientific workers // Act. Nerv. Super. – 1974. – № 16. – P. 115-116.
          8. Derogatis L. R. The SCL-90-R // Clinical Psychometric Research. –Baltimore, 1975.
          9. Derogatis L. R., Lipman R. S., Covi L. & Rickets K. Neurotic symptom dimensions as perceived by psychiatrists and patients of various social classes // Arch. Gen. Psychiat. – 1971. – V. 24. – P. 454-464.
          10. Derogatis L. R., Lipman R. S., CoviL. (У Pickets K. Factorial invariance of symptom dimensions in anxious and depressive neuroses // Arch. Gen. Psychiat. – 1972. – V. 27. – P. 659-665.
          11. Derogatis L. R., Lipman R. S. & Covi L. SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale – Preliminary report // Psychopharmacology Bulletin. – 1973. – V. 9 (1). – P. 13-27.
          12. Derogatis L. R., Lipman R. S., Rickels X. et al. The Hopkins Symptom Checklist ( HSCL): A measure of Primary Symptom Dimensions // Psychological Measurements in Psychopharmacology. / Ed. P. Pi-chot. – Basel, Karger, 1974a.
          13. Derogatis L. R., Lipman R. S., Rickels K. et al. The Hopkins Symptom Checklist (HSCL): A self-report symptom inventory // Behav. Sci. – 19746.-V.19.-P.1-15.
          14. Derogatis L. R., Rickets K. Of Rock A. The SCL-90 and the MMPI: A step in the validation of a new self-report scale // Brit.J. Psychiat. – 1976. – V. 128. – P. 280-289.
          15.Eysenck H.J. A factorial study of psychoticism as a dimension of personality // Mult. Behav. Res.: All Clin. Spec. Issue. – 1968. – P. 15-31.
          16. Green В. L., Grace M. С, LindyJ. D. et al. Levels of functional impairment following a civilian disaster: The Beverly Hills Supper Club Fire // J. Consult, and Clin. Psychol. – 1983. – V. 51. – P. 573-580.
          17.Horowitz M.J., KrupnickJ., Kaltreider N. et al. Initial psychological response to parental death // Archives of General Psychiatry. – 1981.– V. 38. – P.85-92.
          18. Horowitz M.J., WilnerN., Kaltreider N. GfAlvarez W. Signs and symptoms of posttraumatic stress disorder // Archives of General Psychiatry. – 1980. – V. 37. – P. 85-92.
          19. Marks I. Fears and Phobias. – N. Y„ 1969.
          20. Roth M. The phobic-anxiety-depersonalization syndrome // Proc. of the Roy. Soc. Med. – 1959. – V. 52. – P. 587.
          21. Wider A. The Cornell Medical Index. Psychological Corporation. – N.Y.,1948.







         







         











         





          Глава 12
          Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory – BDI)
          В мировой психологической практике при обследовании лиц, переживших экстремальные, стрессовые ситуации, используется большой психометрический методический комплекс, по результатам применения которого можно судить об особенностях психологического состояния обследуемых субъектов. Опросник депрессивности Бека является важной составляющей этого комплекса, показавшей свою диагностическую значимость при работе с лицами, пережившими травматический стресс. BDI предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов у обследуемого на текущий период. Опросник основан на клинических наблюдениях и описаниях симптомов, которые часто встречаются у депрессивных психиатрических пациентов в отличие от не депрессивных психиатрических пациентов. Систематизация этих наблюдений позволила выделить 21 утверждение, каждое из которых представляет собой отдельный тип психопатологической симптоматики и включает следующие пункты: 1) печаль; 2) пессимизм; 3) ощущение невезучести; 4) неудовлетворенность собой; 5) чувство вины; 6) ощущение наказания; 7) самоотрицание; 8) самообвинение; 9) наличие суицидальных мыслей; 10) плаксивость; 11) раздражительность; 12) чувство социальной отчужденности; 13) нерешительность; 14) дисморфофобия; 15) трудности в работе; 16) бессоница; 17) утомляемость; 18) потеря аппетита; 19) потеря в весе; 20) озабоченность состоянием здоровья; 21) потеря сексуального влечения. Выделенные шкалы дают возможность выявить степень выраженности депрессивной симптоматики, так как каждая из них представляет собой группу вопросов, состоящую из четырех утверждений, соответственно оцениваемых в баллах от 0 до 3. Максимально возможная сумма – 63 балла. В настоящее время опросник депрессивности Бека широко применяется в клинико-психологических исследованиях и в психиатрической практике для оценки интенсивности депрессии. Когда суммарный балл по шкале меньше 9, это рассматривается как отсутствие депрессивных симптомов; сумма баллов от 10 до 18 характеризуется как «умеренно выраженная депрессия», от 19 до 29 баллов – «критический уровень» и от 30 до 63 баллов – «явно выраженная депрессивная симптоматика». Как показали многочисленные исследования (Fairbank et al., 1983;
          Orr P. S. et al., 1990 и др.), проведенные на участниках военных действий во Вьетнаме и Корее, уровень депрессивности по шкале Бека у ветеранов с ПТСР был значимо выше, чем ее значения у здоровых испытуемых, вошедших в контрольную группу
          BDI применялся в комплексном исследовании, которое проводилось лабораторией психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН (Тарабрина Н. В. с соавт., 1992,1994,1996,1997). Полученные с помощью этого опросника результаты приводятся ниже.
          Когнитивно-аффективная субшкала {cognitive–affective, С–А} и субшкала соматизации (somatic–perfomance, S–P) опросника депрессивности Бека
          Несколько исследований были посвящены оценке выраженности депрессивной симптоматики у пациентов с различными медицинскими диагнозами. Пламб и Холланд (Plumb & Holland, 1977), Кэйвэйноф, Кларк и Гиббоне (Cavanough, Clark & Gibbons, 1983) опубликовали результаты исследований, согласно которым различные группы вопросов BDI обладают способностью дифференцировать выборки психиатрических. соматических больных и нормы. Были предложены две субшкалы для оценки соответствующих симптомов. Первые 13 пунктов составляют когнитивно-аффективную субшкалу, которая предназначена для оценки выраженности депрессии у тех пациентов, вегетативные и соматические симптомы которых могут послужить причиной для завышенной оценки депрессии. Последние 8 пунктов составляют субшкалу, служащую для оценки соматических проявлений депрессии. Показано, что BDI в высшей степени эффективен для определения депрессии у героиновых наркоманов. Однако результаты исследования Шоу и соавторов (Shaw et al., 1979) говорят о том, что некоторые из соматических симптомов героиновой зависимости совпадают с признаками депрессии, определяемыми BDI. Тем не менее, сравнивая значения по когнитивно-аффективной субшкале между выборками героиновых наркоманов и пациентов с другими психиатрическими диагнозами, можно оценить выраженность депрессии, исключив перекрывающиеся соматические симптомы. Вероятно, когнитивно-аффективная субшкала может быть также применена и на выборке соматических больных, у которых некоторые симптомы, например усталость, могут вносить погрешность в оценку депрессивной симптоматики.
          Таблица 12.1 Демографические данные групп, обследованных BDI
          Обследованные группы
          Возраст
          Образование

          М
          SD
          N
          М
          SD
          N

          Пожарные (1)
          29,09
          5,63
          70
          10,97
          1,00
          67

          Спасатели (5)
          29,36
          6,89
          47
          12,64
          2,57
          47

          Сотрудники МВД (6)
          25,10
          5,02
          132
          12,65
          2,05
          123

          Военнослужащие СКВО(Ю)
          33,43
          6,75
          88
          14,72
          0,91
          92

          Больные шизофренией (14)
          43.55
          12,69
          22
          12,00
          2,85
          19

          Беженцы, «норма» (40)
          39,35
          13,98
          52
          13,51
          2,16
          52

          Беженцы, ПТСР (41)
          45,00
          15,61
          7
          12,86
          2,54
          7

          Ликвидаторы, «норма» (110)
          42,41
          9.38
          172
          12,39
          2,69
          157

          Ликвидаторы, ПТСР (111)
          37,43
          6.68
          21
          12.15
          2,48
          13

          Ветераны Афганистана, «норма»(120)
          31,44
          5,63
          100
          11,56
          3,03
          99

          Ветераны Афганистана, ПТСР (121)
          34,12
          8,68
          17
          11,19
          3,04
          16

          Студенты (131)
          20,24
          3,81
          488
          13,13
          1,74
          471

          Банковские служащие (133)
          27,92
          7,63
          98
          14,15
          1,47
          97

          Все группы
          28,47
          10,54
          1314
          12,89
          2,24
          1260


          Обозначения: Цифрами в скобках дается код группы. М – средние, SD – стандартное отклонение, N – количество обследованных в группе.



         





          Обозначения: – стандартное отклонение; П – стандартная ошибка; а –среднее значение.
          Таблица 12.2 Средние значения показателей BDI
          Обследованные группы
          С-А
          S-P
          BDI

          М
          SD
          N
          М
          SD
          N
          М
          SD
          N

          Пожарные (1)
          3.40
          2,83
          • 85
          0,96
          1,26
          85
          4,36
          3,56
          85

          Спасатели (5)
          3,04
          2,49
          47
          1,11
          1,63
          47
          4,15
          3,38
          47

          Сотрудники МВД (6)
          2,46
          3,17
          134
          0,93
          1,74
          134
          3,39
          4,57
          134

          Военнослужащие СКВО(Ю)
          4,68
          4,47
          100
          2,16
          2,54
          100
          6,84
          6,41
          100

          Больные шизофренией (14)
          10,64
          8,86
          22
          6,41
          4,79
          22
          17,05
          12,92
          22

          Беженцы, «норма» (40)
          5.90
          5,32
          52
          3,94
          4,00
          52
          9,85
          8,61
          52

          Беженцы, ILTCP (41)
          12,14
          5,21
          7
          6,29
          2,98
          7
          18,43
          7,00
          7

          Ликвидаторы, «норма» (110)
          7,98
          5,57
          183
          6,89
          4,38
          183
          14,87
          8,87
          183

          Ликвидаторы, ПТСР(111)
          10,54
          6,69
          28
          7,39
          4,10
          28
          17,93
          9,97
          28

          Ветераны Афганистана, «норма» (120)
          4,56
          3,97
          104
          2,03
          2,23
          104
          6,59
          5,54
          104

          Ветераны Афганистана, ПТСР( 121)
          10,41
          6,58
          17
          5,18
          3,36
          17
          15,59
          8.92
          17

          Студенты (131)
          5,95
          4,65
          496
          2,55
          2,52
          496
          8,51
          6,36
          496

          Банковские служащие (133)
          4.16
          3,47
          102
          1,58
          1,82
          102
          5,74
          4,56
          102

          Все группы
          5,55
          4,98
          1377
          2,95
          3,42
          1377
          8,50
          7,63
          1377


          Обозначения: те же.



         







         





          Для определения показателей надежности опросника BDI и его субшкал использовали весь массив данных, полученных на выборках нормальной и клинической популяций. Надежность методики определялась по показателям а-Кронбаха, стандартизованная а, а также методом расщепления теста пополам (табл. 12.6). Как видно из результатов, представленных в таблице, русскоязычная версия опросника обладает достаточно хорошей надежностью.
          Таблица 12.6
          Показатели надежности опросника депрессивности Бека (BDI), когнитивно-аффективной субшкалы (С–А) и субшкалы соматизации (S–P)

          С-А
          S-P
          BDI

          п
          1337
          1332
          1307

          а-Кронбаха
          0,79
          0,79
          0,86

          Стандартизованная а
          0,82
          0,79
          0,88

          Надежность (split-half)
          0,82
          0,78
          0,89

          Guttman split-half
          0,82
          0,78
          0,89







          Список литературы
          1. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психологический журнал. – 1992. – Т. 13. №2. – С. 14-29.
          2. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психологический журнал. – 1994. – Т. 15, №5. – С. 67-77.
          3. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е., Петрухин Е. В. Уровни субъективно-личностного восприятия и переживания «невидимого» стресса // Гуманитарная наука в России: Соросовские лауреаты: Материалы Всероссийского конкурса научно-исследовательских проектов в области гуманитарных наук 1994 г.: Психология, философия. – М., 1996. – С. 213-220.
          4. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е. и др. Психологические характеристики лиц, переживших военный стресс // Труды Института психологии РАН. – М., 1997. – С. 254-262.
          5. Cavanaugh S. V., Clark D. C. Gf GibboTis R. D. Diagnosing depression in the hospitalized medically ill // Psychosomatics. – 1983. – V. 24. – P. 809-815.
          6. FairbankJ. A., Keane T. М., Malloy P. F. Some preliminary data on the psychological characteristic of Vietnam veterans with PTSD //]. Consulting and Clin. Psychology. – 1983. – V. 51. – P. 912-919.
          7. Orr S. P., Claibom T. М, Altman B. et al. Psychometric profile of PTSD, Anxious and Healthy Vietnam Veterans: Correlations with psycho-physiologic Responses //J. Consulting and Clin. Psychol. – 1990. – V. 58, № 3. – P. 329-335.
          8. Plumb М. М., Gf Holland}. Comparative studies of psychological function in patients with advanced cancer, I: Self-reported depressive symptoms// Psychosomatic Medicine. – 1977. – V. 39. – P. 264-279.
          9. Shaw В., Steer R. A., Beck A. T. & Schut J. Structure of depression in heroin addicts // British Journal of Addiction. – 1979. – V. 74. – P. 295-303.











         





          ГЛАВА 13
          Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства у детей
          Для диагностики посттравматического стрессового расстройства у детей нами были разработаны две взаимодополняющие методики: полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей и родительская анкета для оценки травматических переживаний детей.
          Полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей
          Обоснование выбора метода
          Использование метода полуструктурированного интервью имеет ряд преимуществ и, по сравнению с анкетами, заполняемыми письменно, увеличивает точность измерения, поскольку именно непосредственное общение между психологом и испытуемым во время интервью дает предпосылки для возникновения взаимного доверия, безопасности и эмоционального принятия. Вообще, дети имеют тенденцию отвечать более точно, когда психолог задает соответствующие вопросы исследования и когда они могут задавать ему вопросы, если возникает неясность в понимании какого-либо пункта. Интервьюирование детей является более эффективным по сравнению с анализом данных, полученных от родителей (опекунов), преподавателей, воспитателей и других взрослых, поскольку эти данные зачастую касаются только види-



[Комментировать]