Практикум по психологии посттравматического стресса 2

Практикум по психологии посттравматического стресса (2 3 4)

          Часть 2

          роцент суицидов среди эмигрантов и беженцев значительно выше, чем среди тех, кто живет у себя на родине (Ferrada-Noli, 1996,1997). Данные исследования, выполненного на этих группах беженцев, выявили наличие четкой ковариации между суицидами и статусом эмигрантов, плохим социально-экономическим состоянием и отсутствием психиатрической помощи. Авторы обращают внимание, что психиатрическая помощь эмигрантам, по сравнению с коренными жителями Швеции, пытавшимися покончить жизнь самоубийством, оказывается в меньшей степени и что количество эмигрантов среди суицидентов значительно выше в районах с низкой заработной платой (Ferrada-Noli & Asberg, 1995). Независимо от решающего влияния культурных и соматических «сопутствующих» факторов, идентификация посттравматических психиатрических расстройств. ПТСР, циклической дистимии или общей депрессии, связанной с боевым опытом (Kramer, Lindy, Green, Grace & Leonardo, 1994) и/или другими стрессорами, связанными с пленом, пытками (Ferrada-Noli, 1996b; Ferrada-Noli, Asberg, Lundin, Ormstad & Sundbom, 1996), предполагает сконцентрироваться на проблеме выделения факторов, корреспондирующих с суицидальным поведением и ПТСР у беженцев.
          Крамер с соавторами (Kramer et al., 1994) и Феррада-Ноли с соавторами (Ferrada-Noli et al., 1996) обнаружили, что среди пациентов с ПТСР, у 56 % испытуемых с суицидальным поведением диагностируется как ПТСР, так и депрессия. У пациентов с ПТСР и депрессией наблюдается высокая частота суицидальных мыслей, тогда как у пациентов с ПТСР, но без депрессии наблюдается увеличение частоты суицидальных попыток. Среди них отмечалась высокая частота аффективных симптомов, что в целом соответствует результатам исследований Крамера с соавторами (Kramer et. al., 1994), который обнаружил увеличение числа суицидальных мыслей и поведения среди ветеранов, у которых диагностируются ПТСР и депрессия или дистимия. Он предположил, что интенсивность проявления суицидального поведения связана с уровнем депрессивности. Косвенно эти выводы подтверждают данные о том, что «сопутствующие расстройства», такие как расстройства настроения, панические или тревожные расстройства (включая ПТСР), связаны с высокой способностью к формированию и восприятию суицидальных идей (Rudd, Dahm & Rojab, 1993). При обследовании ливанских беженцев, проживающих в Германии, было обнаружено, что желание совершить суицид или его попытки чаще встречаются среди тех беженцев, кто ранее подвергался пыткам.
          Другие ведущие симптомы в группе ПТСР включают ряд клинических параметров, связанных со склонностью к суицидальному поведению: болезненное содержание кошмаров, сокращение или пренебрежение социальными контактами, пессимизм по отношению к будущему и возросшая агрессивность. Перечисленные симптомы, сопряженные с показателями суицидов, были определены как «факторы содействия» (Alley, 1982) и обнаружены среди 10 индокитайских беженцев, проявивших суицидальное поведение. Данные симптомы включают: возвращающуюся депрессию, чувство потери, сильное чувство безнадежности или чувство злости.
          Обследована группа (N" 60, возраст от 18 до 66 лет) беженцев из зон локальных военных конфликтов (Чечня, Таджикистан, Молдавия) и лиц, вынужденно изменивших место проживания под давлением напряженности межнациональных отношений и дискриминации со стороны властей (республики Прибалтики и Средней Азии, Азербайджан). Методический комплекс состоял из миссиссипской шкалы ПТСР (гражданский вариант, Mississippi PTSD Scale, MS); шкалы оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale – Revised, IOES-R); опросника личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина; опросника депрессивности Бэка (Beck Depression Inventory, BDI), опросника выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90 Revised, SCL-90-R), опросника тяжести травматического опыта для лиц, вынужденно переселенных (Trauma Exposure Questionnaire [Refugees], Carlson & Rosser-Hogan, 1993). Кроме того, использовался оригинальный «Опросник перитравматической диссоциации». Выраженность текущей диссоциативной симптоматики изучалась с помощью Диссоциативной шкалы (Dissociation Experiences Scale, DES, Bernstein & Putman, 1986). Для диагностики ПТСР использовали структурированное интервью – шкалу CAPS, по результатам которого выборка была разделена на группы ПТСР (N= 7,12 %) и «норма» (N= 53). Одним из основных результатов исследования явилось установление того факта, что у 7 испытуемых был диагностирован ПТСР-синдром. Результаты исследования подтверждают результаты аналогичных зарубежных исследований, показавших отнесенность факта вынужденной миграции к числу травматических.
          Сравнительный анализ психометрических профилей показал достоверные различия по всем показателям выраженности диссоциации, депрессии, симптомов ПТСР и общей психиатрической симптоматики. Интенсивность диссоциативных феноменов, пережитых во время наиболее тяжелого травматического события, оказалась значимо выше у группы с ПТСР. Данные суицидологии указывают на высокую корреляционную связь между «чувством безнадежности», «невозможностью заглянуть в будущее» и будущим суицидом (Cavanough, 1986). Следует заметить, что «утрата жизненной перспективы» относится к числу диагностических симптомов ПТСР – DSM-IV-M (АРА, 1994). Результаты обследования участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС показывают наличие симптома «утраты жизненной Перспективы» у 71 % обследованных индивидов с диагнозом ПТСР и только у 2,5 % в группе без диагноза (Тарабрина Н. В с соавт., 1994). Показано, что дети, пережившие аварию на ЧАЭС, предпочитают «не заглядывать в будущее», они называют одно-два события ближайшего месяца или года, а о более отдаленных планах говорят с большим трудом, они недоверчивы, не уверены в своем будущем. Аналогичный факт, но уже на материале военной травмы, отмечается Бентлер и Боннет (Bentler P. M., Bonnet D. G., 1980): когда детей, переживших войну, просили сделать рисунки об их жизни до войны, во время войны и в будущем, то многие из них не могли выполнить последнего задания, так как не имели представления о своем будущем. Чувство бесперспективности характеризует также лиц, переживших тяжелую физическую травму.
          Список литературы
          1. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Петрухин Е. В. и др. Посттравматические стрессовые нарушения у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Чернобыльский след: Медико-психологические последствия радиационного воздействия. – М., 1992. – С. 192-237.
          2. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. – Психол. журн. – 1994. – Т. 15. – № 5. – С. 67-70.
          3. Тарабрина Н. В., Агарков В. А., Хаскельберг М. Г. Психологические последствия вынужденной миграции // Материалы V Международной конференции «Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф». Минск, Республика Беларусь, 1998. – Association, 1995. – С. 182.
          4. Alley]. С. Life-threatening indicators among the Indochinese refugees // Suicide and Life-Threatening Behavior. – 1982. – № 12. – P. 46-51.
          5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). – Washington, DC, 1994.
          6. Bentler P. M.,Bonnet D. G. Significance tests and goodness of fit in any lysis ofcovariance structures // Psychological Bulletin. – 1980. – V. 4.-P. 561-571.
          7. Farberow N. L., Kang Н. K. Gf Bullman T. A. Combat experience and post service psychosocial status as predictor of suicide in Vietnam veterans // Journal of Nervous and Mental Disease. – 1990. – V. 178. – P. 32-37.
          8. Ferrada-Noli М., Asberg М., Ormstad К. Gf Nordstrom P. Definite and undetermined forensic diagnoses of suicide among immigrants in Sweden // Acta Psychiatrica Scandinavica. – 1995. – V. 91. – P. 130-135.
          9. Ferrada-Noli М. Social-psychological vs. sicio-economic hypotesis on the epidemiology of suicide. An empirical study // Psychological Reports. – 1996. – V. 79. – P. 707-710.
          10. Ferrada-Noli М. Alexithymia as a marker for suicidal behavior in post-traumatic stress disorder // Paper presented at Sixth European Symposium on Suicide and Suicidal Behavior. Lund, Sweden. 1996. – Abstracts 16:4
          11. Ferrada –Noli М. A cross-cultural breakdown of Swedish suicide // Acta Psychiatrica Scandinavica. – 1997. – V. 96. – № 2. – P. 108-117.
          12. Hendin Н., Haas A. –P. Suicide and guilt as manifestations of PTSD in Vietnam combat veterans // American Journal of Psychiatry. – 1991. – V. 148. – P.586-591.
          i3.Hiley-Young В., Blake D. D., Abueg F. R., Rozynko V. & Gusman F. D. Warzone violence in Vietnam: an examination of premilitary, military and postmilitary factors in PTSD in-patients //Journal of Traumatic Stress. – 1995. – № 8. – P. 125-141.
          U.Kilpatrick D. G., Best C. L. Gf Veronen L.J. Mental health correlates of criminal victimization //Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1985. – V. 53. – P. 866-873.
          15. Kramer Т. L, LindyJ. D., Green B. L., Grace M. Gf Leonard A. The comor-bidity of post-traumatic stress disorder and suicidality in Vietnam veterans // Suicide and Life-Threatening Behavior. – 1994. – V. 24. – P.58-67.
          .6.Loughrey G. C.; Curran P. S., Bell P. Post traumatic stress disorder and civil violence in Northern Ireland // International handbook of traumatic stress syndromes / J. –P. Wilson & B. Raphael (Eds). – N. Y.:
          Plenum Press, 1992. – P. 377-383.
          17. Miller Т. W„ Martin W. (У Spins K. Traumatic stress disorder: Diagnostic and clinical issues in former prisoners of war // Comprehensive Psychiatry. – 1989. – V. 30. – P. 139-148.
          18. Rudd M. D„ Dahm P. F. (У Rajah H. Diagnostic comorbidity in persons with suicidal ideation and behavior // American Journal of Psychiatry. – 1993. – V. 150. – P. 928-934.
          19. Solursh L –P. Combat addiction: Overview and implications in symptom maintenance and treatment planning //Journal of Traumatic Stress. – 1989.-№2.-P. 451-462.
          20. Somasundaram D. Psychiatric morbidity due to war in Northern Sri Lanka // International handbook of traumatic stress syndromes / J. –P. Wilson & B. Raphael (Eds). – N. Y.: Plenum Press, 1992. –P.333-348.

          Глава 3
          Теоретические модели ПТСР
          В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.
          К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.
          Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР-синдрома и выхода их него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.
          Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этих моделей считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстер-нальный характер, будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).
          В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом – восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.
          Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР-синдрома отражено в моделях, получивших название психосоциальных.
          Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени.
          В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось, насколько сильно мешают ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими возвращению ветеранов Афганистана к мирной жизни.
          Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводили к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей.
          До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения посттравматических стрессовых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.
          Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.
          Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, относящихся ко второй критериальной группе диагностической методики: «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк»-эффект, т.е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.
          Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питмэном была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, – «сеть» – включает три компонента:
          1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;
          2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;
          3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.
          Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питмэном, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.
          Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне. Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.
          К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза L. Kolb, который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.
          Симптомы ПТСР проявляются, как уже упоминалось, в течение нескольких месяцев с момента травматизации; в первые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В значительном количестве случаев затем наступает спонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна треть пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб. Эти данные заставляют задаться вопросом: насколько неизбежно развитие ПТСР, каковы факторы, детерминирующие его возникновение? В настоящее время можно выделить три тенденции объяснения формирования ПТСР:
          а) с точки зрения теорий научения; б) с точки зрения изменения когнитивных схем и дисфункциональных когниций; в) биологический подход.
          Эти подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Теория научения и когнитивный подход, будучи психологическими концепциями, не дают объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда как биологические воззрения на природу посттравматического стресса призваны восполнить этот пробел. Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, разрабатываемая А. Мэркером. Он предлагает этиологическую мультифакторную концепцию, с помощью которой делает попытку объяснить почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие – нет. В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:
          • факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;
          • защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);
          • факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.
          Согласно этой мультифакторной концепции, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению совпадающих механизмов. Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ «я»).

         


          Глава 4
          Критерии диагностики ПТСР
          После анализа обширных наблюдений и исследований ветеранов войны во Вьетнаме посттравматическое стрессовое расстройство (post-traumatic stress disorder) было включено в DSM-III (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder – классификационный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией). В 1995 г. в США введена новая, четвертая редакция – DSM-IV.
          До недавнего времени диагноз ПТСР как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только в США. Однако в 1995 г. это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введены и в десятую редакцию Международного классификатора болезней МКБ-10, основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию.
          Диагностические критерии ПТСР в классификациях психических и поведенческих расстройств
          Критерии ПТСР в МКБ-10 определены следующим образом:
          А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
          Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
          В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.
          Г. Любое из двух:
          1. Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.
          2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:
          а) затруднения засыпания или сохранения сна;
          б) раздражительность или вспышки гнева;
          в) затруднения концентрации внимания;
          г) повышения уровня бодрствования;
          д) усиленный рефлекс четверохолмия.
          Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести 6 стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на 6 месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).
          Критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV:
          А. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:
          1. Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной).
          2. Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.
          Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением.
          В. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов.
          1. Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания.
          Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.
          2. Повторяющиеся тяжелые сны о событии.
          Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется.
          3. Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды – «флэшбэк»-эффекты, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии). Примечание: у детей может появляться специфичное для травмы повторяющееся поведение.
          4. Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.
          5. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.
          С. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing – блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей.
          1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.
          2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.
          3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).
          4. Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности.
          5. Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;
          6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).
          7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).
          D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов.
          1. Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).
          2. Раздражительность или вспышки гнева.
          3. Затрудненияс сосредоточением внимания.
          4. Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы.
          5. Гипертрофированная реакция испуга.
          Е. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, C и D) более чем 1 месяц.
          F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
          Как видно из описания критерия А, определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.
          Травматические ситуации – это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.
          Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровью как самого индивида, так и его значимых близких, коренным образом нарушая чувство безопасности индивида. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися.
          Типы травматических ситуаций
          Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие
          Примеры: сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба.
          1. Единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания.
          2. Изолированное, довольно редкое травматическое переживание.
          3. Неожиданное, внезапное событие.
          4. Событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2.
          5. С большой степенью вероятности приводят к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности.
          6. С большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта.
          7. Быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.
          Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического агрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие
          Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.
          1. Вариативность, множественность, пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость.
          2. Наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу.
          3. Сначала переживается как травма типа 1, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы.
          4. Чувство беспомощности в предотвращении травмы.
          5. Для воспоминаний о такого рода событии характерна их неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией.
          6. Результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение «Я»-концепции и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки.
          7. Высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта.
          8. Диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами может иметь место в качестве попытки защиты от непереносимых переживаний.
          9. Приводит к тому, что иногда обозначают как комплексный ПТСР, или расстройство, обусловленное воздействием экстремального стрессора.
          Эпидемиология
          Распространенность ПТСР среди популяции зависит от частоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы, и т.п. В 90-е гг., показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 80-х гг. они соответствовали 1-2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, 7,8%, причем имеются выраженные половые различия (10,4% для женщин, 5,0% для мужчин). Так, в работе Кесслера с соавторами (Kessler et al., 1995) приведены следующие статистические данные (см. табл. 4.1).
          Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что подверженность ПТСР коррелирует с определенными психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные свидетельствуют о том, что у 50-100% пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.
          Широкое обследование населения обнаружило, что процент распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 % до 14 % с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов Вьетнама, пострадавших от извержений вулкана или криминального насилия) дало очевидное повышение норм распространенности диагноза от 3 % до 58 %. Интенсивность психотравмирующей ситуации является фактором риска возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс. Необходимо отметить, что довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.
          Таблица 4.1
>          Частота различных травм и последующего развития ПТСР (без учета половых различий) в репрезентативной американской выборке
          Характер травмы Частота травмы, % Частота развития ПТСР, %
          Изнасилование 5,5 55,5
          Сексуальное домогательство 7,5 19,3
          Война 3,2 38,8
          Угроза применения оружия 12,9 17.2
          Телесное насилие 9,0 11,5
          Несчастные случаи 19,4 7,6
          Свидетель насилия, несчастного случая 25,0 7,0
          Пожар/стихийное бедствие 17,1 4,5
          Плохое обращение в детстве 4,0 35,4
          Пренебрежение в детстве 2,7 21,8
          Другие угрожающие жизни ситуации 11,9 7,4
          Другие травмы 2,5 23,5
          Наличие какой-либо травмы 60,0 14,2

          В других случаях вторичная травматизация может возникать в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают «травматическую мембрану», которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни.

          Характеристика психических функций при ПТСР
          Описывая воспоминания больных о травматических событиях, Шарко назвал их «паразитами ума». У людей с ПТСР драматически нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни, их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосёнсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПУСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не повергаются изменениям с течением времени – что составляет природу психической травмы, – жертвы остаются «застывшими» в травме как в актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому.
          Со временем первые навязчивые мысли о травме могут войти в контаминацию с реакциями индивида на широкий спектр стимулов и укрепить селективное доминирование травматических сетей памяти. Триггеры, запускающие навязчивые травматические воспоминания, со временем могут становиться все более и более тонкими и генерализованными, таким образом, иррелевантные стимулы становятся напоминанием о травме. Например, пожарный отказывается носить часы, потому что они напоминают ему об обязанности быстрого реагирования на сигнал тревоги, или у ветерана войны резко ухудшается настроение при шуме дождя, потому что это напоминает ему сезоны муссонов во Вьетнаме. Это контрастирует с более характерными триггерами травматических воспоминаний, которые имеют типичную связь с травматической ситуацией, например такую, как эпизод насилия для жертвы изнасилования, или громкий звук треснувшей головни (ассоциация с выстрелом) для ветерана войны.
          Телесные реакции индивидов с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы происходят в такой форме, будто бы они все еще находятся в условиях серьезной угрозы; они страдают от гипербдительности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Исследования ясно показали, что люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной системы на связанные с травмой стимулы. Феномены физиологической гипервозбудимости являются сложными психофизиологическими процессами, в которых, как представляется, постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение круга внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы.
          Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Мир становится небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. Как известно, с точки зрения адаптации возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция утрачивается в значительной степени: легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, делает для них невозможным положиться на свои телесные реакции – систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Устойчивое иррелевантное продуцирование предупредительных сигналов приводит к тому, что физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний и, как следствие, они уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым и угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.
          Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, чтобы провести границу между релевантными и иррелевантными стимулами; они не в состоянии игнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболее релевантным, что, в свою очередь, вызывает снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усиливает фиксацию на травме. В результате теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.
          Семейный и интерперсональный контекст
          ПТСР – это синдром, который появляется по разным причинам, и эти причины обусловлены природой происшедшего события, характеристиками травмированной личности и качеством окружения, влияющего на процесс выздоровления. Важно понимать, что, несмотря на свою болезненность, симптомы могут вносить позитивные изменения в область социальных ролей индивида. Известен случай, когда человек, страдавший от навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек – Джон Кеннеди. Как отмечено выше, некоторые люди имеют положительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник мотивации. Для других работа становится методом разрушения и средством ухода от прошлого. Хотя их карьеры могут быть очень успешными, этот успех часто достигается за счет разрушения семьи или межличностных связей. Так эти люди становятся калеками из-за навязчивости прошлого и своей неспособности концентрироваться на настоящем.
          Эти социальные последствия возможно лучше всего были проиллюстрированы в исследованиях, описывающих выживших жертв концентрационных лагерей (Эйтиджер и Сторм, 1973). Они имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами работы, места жительства и рода занятий. Они переходили в менее квалифицированные и менее оплачиваемые слои в 25 % случаев, в противоположность 4 % случаев в контрольной группе. Бывшие заключенные из более низких социально-экономических классов с трудом компенсировали свое подорванное здоровье в отличие от более профессиональных групп.

          Американские ученые Рейкер и Кармен писали: «Насилие потрясает сами базисные убеждения индивида относительно его самости как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительно мира как безопасного и справедливого. После акта насилия взгляды жертвы на себя и на окружающий мир драматически меняются и уже никогда не будут прежними: воззрения должны быть изменены для того, чтобы появилась возможность интегрировать травматический опыт». Для того чтобы функционировать соответствующим образом, человеку прежде всего необходимо определить свои потребности, быть способным предвидеть, как их удовлетворить, и составить план соответствующих действий. Для того чтобы исполнить это, в первую очередь индивид должен быть в состоянии рассмотреть умозрительно весь спектр своих возможностей до начала каких-либо действий: провести «мысленный эксперимент». Люди с ПТСР, по-видимому, утрачивают эту способность, они испытывают определенные трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных вариантов. Исследования показали, что когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, то у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от всего, что может напомнить о травме. Для того чтобы предотвратить это разрушение барьеров, они организуют свою жизнь так, чтобы не чувствовать и не рассматривать умозрительно различные возможности оптимального реагирования в эмоционально заряженных ситуациях. Такой паттерн сдерживания своих мыслей с тем, чтобы не испытать возбуждения, является существенным вкладом в импульсивное поведение этих индивидов.
          Многие травмированные индивиды, особенно; дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Парадоксально, но установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности. Компульсивное повторное переживание травматических событий – поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму, – не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Проявляется он в том, что неосознанно индивид стремится к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием в целом или каким-то его аспектом. Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации. Например, ветераны становятся наемниками или служат в милиции; женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчиной, который с ними плохо обращается; индивиды, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого на первый взгляд парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и интерперсональной сферах. Субъект, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора.
          Повторное отыгрывание травмы является одной из основных причин распространения насилия в обществе. Многочисленные исследования, проведенные в США, показали, что большинство преступников, совершивших серьезные преступления, в детстве пережили ситуацию физического или сексуального насилия. Также показана в высшей степени достоверная связь между детским сексуальным насилием и различными формами самодеструкции вплоть до попытки самоубийства, которые могут возникнуть уже во взрослом возрасте. В литературе описывается феномен «ревиктимизации»: травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами.
          Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание может принимать разные формы, например, дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следствие – к снижению адаптивных возможностей.

          Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на ее функционирование. Индивиды с ПТСР, страдая от симптомов заболевания, могут также заявлять о болезненном чувстве вины по поводу того, что они остались живы, в то время как другие погибли, или по поводу того. что они вынуждены были сделать для того, чтобы выжить. Фобическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее, может интерферировать на межличностные взаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы.
          Однако семья, «семейная стабильность» выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь.

          Глава 5
          Особенности посттравматического стресса у детей
          Дети, являясь, бесспорно, самой незащищенной и уязвимой частью населения, полностью зависят от взрослых, и при этом они, так же как и взрослые, достаточно часто оказываются в зоне техногенных и природных катастроф, свидетелями военных действий, они становятся заложниками, а также жертвами физического, сексуального и эмоционального насилия. Также к травматическим ситуациям для детей можно отнести длительные или повторяющиеся госпитализации. Рассмотрим особенности переживания детьми каждой из этих травматических ситуаций более детально.
          События, связанные с военными действиями
          Основными травмирующими факторами в этом случае являются: непосредственная угроза жизни и здоровью ребенка и его близких, смерть близких, физические травмы ребенка. У подростков как один из симптомов ПТСР может появляться «вина выжившего».
          Для детей дошкольного возраста наиболее типичными последствиями такого рода травматических ситуаций являются регрессивное поведение (энурез, страх разлуки с родителями, страх перед незнакомыми людьми, утрата имевшихся навыков), раздражительность.
          У детей старшего возраста появляются проблемы в учебе и общении. Им свойственны поведенческие нарушения от депрессии до агрессии. У подростков также отмечаются различные соматические жалобы, по результатам медицинских осмотров не имеющие органической природы.
          При длительной разлуке с родителями во время войны у детей отмечены такие нарушения, как депрессия, неспособность испытывать удовольствие, нарушение социальных контактов.
          Стихийные бедствия и катастрофы
          Основными травмирующими факторами являются те же, что и в ситуации военных действий.
          Сразу после травмы у детей обычно появляются следующие симптомы: нарушения сна, ночные кошмары, навязчивые мысли о травматической ситуации, уверенность в том, что травматическая ситуация может повториться, повышенная тревожность, сильная реакция на любой стимул или ситуацию, символизирующую травму, психофизиологические нарушения. У младших детей часто проявляются тенденции к регрессивному поведению (энурез, сосание пальца и проявления большей зависимости от родителей). Эти же симптомы могут возникать не сразу после травмы, а спустя довольно продолжительное время (Calvin, 1995).
          Дети могут не говорить о своих переживаниях, связанных со стихийными бедствиями, поэтому необходимо обращать внимание на невербальные признаки нарушений, такие как:
          1. Нарушения сна, которые продолжаются дольше, чем несколько дней после травмы. При этом сны, напрямую связанные с травматической ситуацией, могут отсутствовать.
          2. Страх разлуки с родителями, «цепляющееся» поведение.
          3. Страх при появлении стимула (места, человека, телевизионной передачи и т. п.), связанного с травматическим переживанием.
          4. Соматические жалобы, неуверенность в собственном здоровье.
          5. Повышенная тревожность, проявляющаяся дома или в школе, связанная со страхами или фрустрирующими обстоятельствами.
          Катастрофы и стихийные бедствия оказывают травмирующее влияние не только на детей, непосредственно в них участвующих, – дети, родившиеся у матерей, переживших такие события, отличаются задержками эмоционального и моторного развития, меньшим весом при рождении, нарушениями сердечной деятельности.
          Террористические акты
          По наблюдениям исследователей, на психическое состояние людей наиболее тяжелое воздействие оказывают катастрофы, вызванные умышленными действиями людей. Техногенные катастрофы, происходящие по неосторожности или случайному стечению обстоятельств, переживаются менее тяжело, но все же тяжелее, чем природные катаклизмы.
          Тяжелое соматическое заболевание
          Тяжелое соматическое заболевание погружает ребенка в новую психологическую реальность, которая является сложной и для ребенка, и для его близких. Болезнь влияет не только на физическое состояние ребенка, но и на его эмоциональное состояние. И наоборот, эмоциональное состояние влияет на течение болезни, поэтому необходимо уделять внимание не только адекватности и качеству медицинского вмешательства, но и психологическому состоянию ребенка.
          Тяжелое соматическое заболевание ребенка может приводить к развитию у пациента посттравматического стрессового расстройства.
          Стресс является закономерной реакцией на тяжелое заболевание. Однако степень его проявления зависит от некоторых условий: особенностей заболевания, степени его тяжести, возраста и пола ребенка, особенностей семейной ситуации (отношения между членами семьи, наличие в семье других тяжело больных, смерть членов семьи и т. д.).
          Основными проявлениями реакции на соматическое заболевание являются: регрессивное поведение (которое в значительной степени затрудняет лечение) и социальная изоляция (связанная с пропусками занятий и тем, что часто здоровые дети избегают больных сверстников). Дополнительным травматизирующим фактором при серьезном соматическом заболевании может являться госпитализация.
          Смерть близкого человека
          Когда любой человек, а особенно ребенок, сталкивается со смертью близкого, она предстает перед ним с двух сторон: во-первых, человек становится свидетелем смерти близкого человека, а во-вторых, осознает, что он сам смертей.
          Впервые страх смерти появляется у ребенка в возрасте примерно 3 лет, он начинает бояться засыпать, по многу раз спрашивать у родителей, не умрут ли они. Затем формируются три базовые иллюзии, позволяющие избегать этого страха. Первая иллюзия – иллюзия собственного бессмертия («все смертны, но не я»). Разрушение этой иллюзии может полностью поменять восприятие окружающего мира не как уютного и безопасного, а как полного опасностей и неожиданностей. Вторая иллюзия – иллюзия справедливости («все получают по заслугам. Если я буду хорошим, со мной ничего не случится»). Разрушение этой иллюзии приводит либо к представлению о том, что мир несправедлив и ужасен, либо к построению новых иллюзий (часто их роль выполняет религия). Третья иллюзия – иллюзия простоты устройства окружающего мира: все делится только на черное и белое (Черепанова, 1997).
          Отдельно следует остановиться на ситуациях, когда ребенок является свидетелем причинения вреда родственнику или близкому ребенку человеку (насилие, убийство, самоубийство). Эти ситуации являются наиболее травматичными для детей. Помимо таких факторов, как непосредственная угроза здоровью или жизни близкого и самого ребенка, важным травмирующим обстоятельством является ощущение ребенком своей беспомощности. Детям, перенесшим такую травму, в большинстве случаев свойственно наличие всех симптомов ПТСР (навязчивое воспроизведение травматической ситуации, избегание мест, связанных с событием, повышенная физиологическая возбудимость и нарушение функционирования).
          Психологические последствия насилия у детей
          Проблема психотравмирующего влияния насилия на ребенка столь сложна и актуальна, что ее представляется необходимым рассмотреть отдельно. Она имеет не только психологический, но также социальный и юридический аспекты, однако в России ее изучению пока не уделяется достаточного внимания. Следствием этого является почти полное отсутствие квалифицированных специалистов, способных работать в области психологической реабилитации таких детей.
          Нарушения, возникающие после насилия, затрагивают все уровни человеческого функционирования. Они приводят к стойким личностным изменениям, которые препятствуют способности ребенка реализовать себя в будущем.
          Насилие может вызывать различные нарушения, такие как нарушения в познавательной сфере, а также расстройства аппетита, сна; злоупотребление наркотиками, алкоголизм; непроизвольное воспроизведение травматических действий в поведении; попытки самонаказания (например, самоистязание); множество соматических жалоб.
          Помимо непосредственного влияния насилие, пережитое в детстве, также может приводить к долгосрочным последствиям, зачастую влияющим на всю дальнейшую жизнь. Оно может способствовать формированию специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев. В исследовании психологических историй жизни людей, совершающих действия, травмирующие детей, иногда обнаруживается собственный неразрешенный опыт насилия в детстве.
          Существует несколько параметров, по которым классифицируется насилие. Так, насилие может быть явным и скрытым (косвенным) в зависимости от стратегии поведения обидчика. По времени насилие делится на происходящее в настоящем и случившееся в прошлом. По длительности насилие может быть единичным или множественным, длящимся долгие годы. По месту происшествия и окружения насилие бывает: дома – со стороны родственников, в школе – со стороны педагогов или детей, на улице – со стороны детей или со стороны незнакомых взрослых.
          Наибольшее распространение получила следующая классификация насилия, которая изложена в руководстве по предупреждению насилия над детьми (1997) под редакцией М.Д. Асановой, Выделяется четыре основных типа насилия:
          Физическое насилие – это любое неслучайное нанесение повреждения ребенку в возрасте до 18 лет.
          Сексуальное насилие – это использование ребенка или подростка другим лицом для получения сексуального удовлетворения.
          Пренебрежение – это хроническая неспособность родителя или лица, осуществляющего уход, обеспечить основные потребности ребенка, не достигшего 18-летнего возраста, в пище, одежде, жилье, медицинском уходе, образовании, защите и присмотре.
          Психологическое насилие – хронические паттерны поведения, такие как унижение, оскорбление, издевательства и высмеивание ребенка.
          Как правило, ребенок-жертва страдает одновременно от нескольких форм насилия. Можно сказать, что всякая жертва переживает «много насилий сразу». Так, для детей, страдающих от инцеста, неизбежными являются сопутствующие ему разрушение семейных отношений и доверия к семье, манипуляторское отношение, а зачастую и запугивания со стороны родителя-насильника, квалифицируемые как психологическое насилие. Дети и взрослые – жертвы изнасилования, например, часто переживают и физическое насилие (избиение), и эмоциональное (угрозы убить или покалечить).
          Английский исследователь проблемы сексуального насилия в семье П. Дейл полагает, что в основе любой формы насилия, в том числе и сексуального, лежит насилие эмоциональное, депривация, отвержение, которое автор называет «особенно коварным» и «причиняющим значительный ущерб развитию личности и формированию копинговых механизмов».
          Наиболее часто жертвами различного рода насилия как со стороны взрослых, так и сверстников, становятся:
          • дети, воспитывающиеся в условиях жестких отношений в семье, которые враждебно воспринимают мир и готовы быть жертвами насилия со стороны сильных и сами проявлять насилие к слабым;
          • дети, воспитывающиеся в условиях безнадзорности, заброшенности, эмоционального отвержения, не получающие достаточного ухода и эмоционального тепла и часто имеющие отставание психофизического развития, легко внушаемые, не способные оценить степень опасности и сопротивляться насилию; „
          • дети, предоставленные улице;
          • дети, которые воспитываются в обстановке беспрекословного подчинения, не умеющие сказать «нет», с нечеткими внутренними границами, делающими их не способными сопротивляться насилию, боязливые и тревожные;
          • дети с психическими аномалиями (психопатии, олигофрении, последствия органических заболеваний ЦНС и ЧМТ), не способные адекватно оценить опасность ситуации;
          • маленькие дети в силу их беспомощности;
          • недоношенные или с малым весом при рождении (так как такие дети обычно более раздражительны, больше плачут, менее привлекательны.
          Физическое насилие – явление достаточно распространенное в нашем обществе. Так, например, только в Волгограде за последние 5 лет родителями убито более 2 тысяч детей. Ежегодно около 100 тысяч детей убегают из дома. Каждый год около 2 тысяч детей пытаются покончить с собой из-за надругательства над ними в семье.
          Основными последствиями физического насилия для детей являются отсутствие контроля над своей импульсивностью, снижение способности к самовыражению, отсутствие доверия к людям, депрессии. Непосредственно после травмы могут возникать острые состояния страха (Green, 1995). Кроме того, отсроченными последствиями физического насилия могут быть садистские наклонности.
          Большинство родителей, жестоко обращающихся с детьми, сами переживали физическое насилие, отвержение, депривацию в детстве. Для большинства из них свойственна низкая самооценка, недостаточный самоконтроль.
          Сексуальное насилие, совершенное по отношению к ребенку, по своим последствиям относится к самым тяжелым психологическим травмам. Тем не менее до недавнего времени психологи в нашей стране не уделяли этой теме достаточного внимания. Сексуальное насилие в отношении детей включает большее количество действий и дополняется такими из них, как принуждение или поощрение ребенка совершать сексуально окрашенные прикосновения к телу взрослого или ребенка, принуждение ребенка к обнажению, вовлечение в оргии и ритуалы, сопровождаемые сексуальными действиями. Отметим, что не все сексуальные насильственные действия включают раздевание и прикосновения.
          Дети, единожды подвергшиеся насилию незнакомцем, и дети, вовлеченные в инцестные отношения в течение многих лет, в равной мере определяются как жертвы насилия. Фактически однолинейная модель детского сексуального насилия не вполне адекватна, поскольку игнорирует важность предшествующего опыта ребенка, семейного контекста, а также сопутствующего эмоционального отвержения или пренебрежения.
          Американские исследователи определяют сексуальное насилие над детьми (Child Sexual Abuse – CSA) как любой сексуальный опыт между ребенком до 16 лет (по отдельным источникам – до 18) и человеком, по крайней мере, на 5 лет старше него. Сексуальное насилие над детьми определяется также как «вовлечение зависимых, психически и физиологически незрелых детей и подростков в сексуальные действия, нарушающие общественные табу семейных ролей, которые они еще не могут полностью понять и на которые не в состоянии дать осмысленного согласия».
          Статистические данные по этому поводу разнородны, но, несмотря на это, они позволяют сделать вывод о распространенности данной проблемы в современном обществе. К сожалению, в нашей стране долгое время тема насилия была закрыта и не существует эпидемиологических данных о распространенности насилия над детьми в России. Подобные исследования проводились только за рубежом, но они могут продемонстрировать распространенность данной проблемы в современном обществе.
          • Приблизительно 1 из 4 женщин и 1 из 6 мужчин испытали сексуальное насилие до 18-летнего возраста.
          • В Северной Америке сообщается о 150-200 тысячах новых случаев CSA за год.
          • Несмотря на существующий стереотип, среди всех случаев насилия над детьми 75-90 % (по разным источникам) насильников знакомы детям, и только 10-25 % случаев насилия совершается незнакомыми людьми. В 35-45 % случаев насильником является родственник, а в 30-45 % – более дальний знакомый.
          • В то же время только 2 % жертв внутрисемейного и 6 % жертв вне-семейного насилия сообщают о случаях насилия властям. Следовательно, в приведенные выше данные входят лишь те случаи насилия, о которых жертвы сами решили рассказать. Реальные же цифры гораздо больше (Meichenbaum D., 1994, с. 81-84).
          • В 1994 г., по данным МВД РФ, приводилась следующая цифра: 3110 сексуальных посягательств по отношению к несовершеннолетним. По подсчетам же благотворительного фонда «Защита детей от насилия», подобным посягательствам ежегодно подвергается более 60 000 детей.
          Самая тяжелая по своим последствиям форма сексуального насилия – инцест, или кровосмешение, когда сексуальное насилие по отношению к ребенку совершается близким родственником. Подобные сексуальные злоупотребления являются проявлениями нарушенного функционирования семьи.
          Бытует мнение, что инцест не является насильственным по отношению к ребенку, поскольку он не всегда включает в себя применение силы или прямое принуждение. Зачастую дети добровольно соглашаются на те или иные сексуальные действия. Причин этому много, например доверие и любовь к насильнику, страх потерять его расположение.
          Однако специалистам, работающим с детьми, следует учитывать, что ребенок может не осознавать, что над ним совершается насилие, в силу своего возраста или других причин. Чрезвычайно важно понимать, что даже в том случае, когда дети осознают значение производимых с ними действий, они» все равно не обладают достаточным опытом, чтобы предвидеть все последствия таких действий для своего психического или физического здоровья.
          На начальном этапе развития инцестных отношений они не кажутся ребенку насильственными, поскольку начинается все обычно с физического контакта, такого как прикосновения, поглаживания, и лишь позднее эти действия приобретают все более и более сексуализированный характер.
          Маленькие дети могут считать, что такие отношения являются нормальными и приемлемыми между любящими взрослым и ребенком, и именно такое выражение любви встречается в жизни всех детей. Некоторые жертвы рассказывают о том, что они понимали непра– i вильность всего того, что с ними происходило, но они не хотели терять то эмоциональное тепло, которое получали от насильника в обмен на согласие и молчание. Также сохранение ребенком тайны может поддерживаться за счет угроз и дезинформации. Как правило, насильник не применяет физическую силу, но может угрожать побоями или смертью самому ребенку или человеку, которого ребенок любит.
          Чаще всего факт насилия раскрывается, когда ребенок сам решается рассказать о нем. Обычно первым человеком, кому ребенок решается рассказать об этом, является другой ребенок – ровесник. Реже дети рассказывают о случившемся родителям и другим взрослым.
          В психологии насилия описан такой феномен, как «открытое предупреждение», когда родители непрямыми намеками и двусмысленными фразами дают специалисту понять, что, находясь в доме, их ребенок подвергается опасности. К сожалению, специалисты в большинстве случаев закрывают глаза на эти сигналы опасности.
          С другой стороны, родители могут сознательно отрицать наличие насилия над ребенком. Причиной этого может быть то, что они сами вовлечены в ситуацию насилия и могут быть ее прямыми виновниками. Поэтому информация, полученная от родителей, не может считаться достаточной, особенно если она противоречит показаниям ребенка или тем нарушениям в его поведении, которые позволили предположить существование насилия.
          Дети могут делать двусмысленные заявления, например о «другом маленьком мальчике, которого я знаю», описывая свою собственную ситуацию относительно этого вымышленного ребенка. Маленькие жертвы могут воспроизводить сексуальные действия в играх со сверстниками. Это также является сигналом опасности, который должен привлечь внимание родителей и специалистов.
          Старшие дети, пытаясь разоблачить насилие, делают намеки о происходящем близким друзьям, социальным работникам, учителям, соседям. Подростки могут уходить из дома без видимой на то причины, возможно, надеясь, что кто-нибудь спросит о тяжелых переживаниях, которые заставили их пойти на этот шаг. Все эти проявления стресса могут являться свидетельствами того, что ребенок подвергся сексуальному насилию.
          Дети зачастую делают и более прямые заявления о сексуальном насилии, но. к сожалению, далеко не всегда они бывают услышаны взрослым. Такие попытки дети совершают, лишь находясь в комфортном для них состоянии, например готовясь к тому, чтобы лечь спать, или уже лежа в кровати.
          Сначала дети обычно рассказывают лишь о небольшой части того, что произошло с ними, чтобы получить представление о том, как взрослый отреагирует на сказанное. Только в том случае, если в ответ ребенок получает любовь и поддержку, он чувствует себя достаточно защищенным для того, чтобы рассказать остальное.
          Дети, подвергнутые насилию, могут на довольно продолжительное время забывать о своем травматическом опыте, вспоминая о нем уже будучи взрослыми, часто – в ходе психотерапевтического процесса.
          Дети и подростки, пережившие насилие, чувствуют бессилие и замешательство, смущение и стыд. Они часто обвиняют себя в том, что случилось, чувствуют себя соучастниками или виновниками происшедшего. В глубине души некоторые дети сознают, что это – не их вина, но большинство все-таки считают, что насильственное обращение с ними обусловлено их поведением, характером или положением в семье.
          Иногда их тело (особенно девочкам-подросткам) кажется причиной насилия, поэтому они пытаются сделать его непривлекательным для насильника. Они начинают худеть или, наоборот, много есть, прятать тело под длинной одеждой, для них характерны попытки самоистязания или самонаказания.
          Последствия сексуального насилия также затрагивают когнитивную сферу. Это может выражаться в нарушении концентрации внимания, поскольку все мысли ребенка заняты травматическим опытом. Ребенок пристально следит за всем, что происходит вокруг него, словно ему угрожает постоянная опасность, причем опасность не только внешняя, но и внутренняя, которая состоит в том, что нежелательные травматические впечатления прорвутся в сознание.
          Дети, пережившие сексуальное насилие, перестают доверять людям, из-за этого круг общения сужается, они становятся замкнутыми и недоверчивыми. Одним из важных психологических последствий у детей, переживших насилие, является неадекватное снижение самооценки.
          А. Ровен, Д. Фои, Дж. Гудвин (Rowan A., Foy D., 1992; GoodwinJ., 1995) пишут о том, что сексуальное насилие, пережитое в детстве чаще, чем другие травматические ситуации, приводит к развитию посттравматического стрессового расстройства.
          Очень важно рассматривать последствия насилия, пережитого ребенком, учитывая его возрастные особенности. В разные периоды жизни реакция на подобную психологическую травму может проявляться по-разному. Наиболее общими симптомами, в зависимости от возраста ребенка, являются:
          • для детей до 3 лет – страхи, спутанность чувств, в поведении отмечаются нарушения сна, потеря аппетита, агрессия, страх перед чужими людьми, сексуальные игры;
          • для дошкольников – тревога, боязливость, спутанность чувств, чувство вины, стыда, отвращения, чувство беспомощности, испорченности; в поведении отмечаются регрессия, отстраненность, агрессия, сексуальные игры, мастурбация;
          • для детей младшего школьного возраста – амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сложности в определении семейных ролей, страх, чувство стыда, отвращения, испорченности, недоверия к миру; в поведении отмечаются отстраненность от людей, нарушения сна, аппетита, агрессивное поведение, ощущение «грязного тела», молчаливость либо неожиданная разговорчивость, сексуальные действия с другими детьми;
          • для детей 9-13 лет – то же, что и для детей младшего школьного возраста, а также депрессия, чувство потери ощущений; в поведении отмечаются изоляция, манипулирование другими детьми с целью получения сексуального удовлетворения, противоречивое поведение;
          • для подростков 13-18 лет – отвращение, стыд, вина, недоверие, амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сексуальные нарушения, несформированность социальных ролей и своей роли в семье, чувство собственной ненужности; в поведении отмечаются попытки суицида, уходы из дома, агрессивное поведение, избегание телесной и эмоциональной интимности, непоследовательность и противоречивость поведения.
          Последствия CSA оказывают влияние в целом на психику ребенка, и эти последствия проявляются во взрослой жизни в форме психосоматических заболеваний, различных злоупотреблений (наркотиками, алкоголем, лекарственными препаратами), различных нарушений, связанных с неприятием своего тела (Мэнделл Д., Дамон Л., 1998). Отмечаются нарушения в сексуальных отношениях с партнером. Есть данные, показывающие, что большинство мужчин, совершающих насилие, сами в детстве подвергались сексуальному насилию. Для многих женщин, переживших С5А, характерны повторяющиеся случаи насилия во взрослой жизни (FolletteV. M., Polusny M. A. et. al., 1996).
          Особенности проявления ПТСР у детей
          Проявле

Практикум по психологии посттравматического стресса (2 3 4)



[Комментировать]