Поиск   Шрифт   Реклама [x]   @  

Психология / Медицинская психология / Тарабрина


Практикум по психологии посттравматического стресса 3

Практикум по психологии посттравматического стресса (2 3 4)

          Часть 3

          ния и развитие ПТСР у детей имеют ряд особенностей по сравнению со взрослыми, которым был поставлен аналогичный диагноз. Это связано в первую очередь с особенностями детской психики. Так, дети не всегда могут связать свои травматические проявления с фактом психологической травмы, что крайне важно при проработке травмы.
          Критерий A DSM-IV (Американская психиатрическая ассоциация, 1994) подразумевает «фактическую или угрожающую смерть или серьезное повреждение, или угрозу физической целостности по отношению к себе или другим» в дополнение к опыту «интенсивного страха, беспомощности или ужаса» (или нарушенное или возбужденное поведение детей непосредственно после травматического события). Это определение травмы исключает такие события, как, например, развод родителей или запугивание в школе без реальной угрозы физического вреда. Однако многие исследователи считают, что дети, пережившие эти события, удовлетворяют требованиям признака.
          Навязчивое воспроизведение травматического случая у детей может иметь форму повторяющихся игр, в которых прослеживаются тема или аспекты травмы (Черепанова Е. М., 1997). Это особый вид игры, когда дети однообразно, монотонно повторяют один и тот же сюжет игры, не внося туда никаких изменений, никакого развития. В таких играх, как правило, отсутствуют катартические элементы, т. е. дети. проиграв определенные сюжеты, не испытывают облегчения.
          У детей могут быть сны, на первый взгляд непонятные, но вызывающие ужас. Ребенок может не понимать, что во сне каким-то образом отражена катастрофа, тогда как постороннему взрослому человеку это очевидно.
          Нарушения в познавательной сфере у детей порой достигают такой выраженности, что их успехи в обучении сильно ухудшаются. Отличники становятся двоечниками, очень болезненно переживая это.
          Вероятно, у детей имеют место тревожные мысли неосознаваемого содержания, вызванные травматическими переживаниями. Часто ребенок не может представить себе, что у него будет долгая жизнь, семья, карьера, дети и т. д.
          Потрясшие нашу страну за последние годы катастрофы, стихийные бедствия, межнациональные и межрегиональные конфликты, рост насилия подтверждают, насколько важно оказание своевременной квалифицированной помощи детям, пережившим травматический опыт. Данные многочисленных, в основном зарубежных, исследований показывают, что неразрешенность этого травматического опыта приводит к отсроченным негативным психологическим последствиям, которые препятствуют способности ребенка реализовать себя социально, профессионально и личностно. Однако нельзя не отметить, что в настоящее время в области изучения ПТСР у детей наметились положительные тенденции. Проводятся исследования, публикаются статьи, посвященные данной проблематике.
          На основе интервью, составленного в отделении по изучению и предотвращения детского насилия при Бостонском национальном центре ПТСР (CSTC National Center/or PTSD, Boston DVAMC), был разработан и в данный момент проходит апробацию диагностический пакет из полуструктурированного интервью для оценки травматических переживаний детей и родительской анкеты для оценки травматических переживаний детей (Tarabrina N. et al., 1999). При помощи данного пакета обследовано 100 детей – учеников московской школы в возрасте от 7 до 13 лет и их родители. Результаты исследования показывают, что разработанные методики позволяют определить наличие травматического опыта у детей, а также установить интенсивность симптомов ПТСР. Показано также, что хотя родители в основном имеют верное представление о состоянии ребенка, но они стремятся преуменьшить негативные аспекты состояния ребенка, особенно в случаях, если сами родители вовлечены в травматическую ситуацию или являются ее виновниками. Понимание и описание родителями травматической ситуации более адекватно для детей 7-10 лет. В возрастной группе 10-13-летних детей родительские анкеты могут использоваться только в качестве дополнения и уточнения к детским.
          В дисгармоничных/неполных семьях дети психологически менее защищены от травматических ситуаций, чем в нормальных семьях. Родители в таких семьях гораздо реже имеют верное представление о травматическом опыте своих детей. Также в дисгармоничных семьях родители чаще пытаются преуменьшить или скрыть травматический опыт своего ребенка.
          Список литературы
          1. Мэнделл Дж. Г., Дамон Л. Групповая психотерапевтическая работа с детьми, пережившими сексуальное насилие. – М.: Генезис, 1998.
          2. Руководство по предотвращению насилия над детьми / Под ред. Н. К. Асановой. – М.: Владею, 1997.
          3. Черепанова Е. М. Психологический стресс: помоги себе и ребенку. – М.: Академия, 1997.
          4. Follette V. М., Polusny М. A., Bechtle A.E., Naugle A. Е. Cumulative Trauma the Impact of Child Sexual Abuse, Adult Sexual Assault and Spouse Abuse //Journal of Traumatic Stress. –1996. – V. 9. – № 1. – P.25-37.
          5. Rowan А. В. Foy D. W. Post-Traumatic Stress Disorder in Child Sexual Abuse Survivors: A Literature Review //Journal of Traumatic Stress. – 1993.-V. 6.-P. 3-20.
          6. BriereJ., ConteJ. Self-Reported Amnesia for Abuse in Adults Molested as Children //Journal of Traumatic Stress. – 1993. – V. 6. – P. 21-73.
          7. Frederick C.J. Children Traumatized by Catastrophic Situations. – American Psychiatric Association, 1995.
          8. GoodwinJ. Post-Traumatic Symptoms In Inсеst Victims. – American Psychiatric Association, 1995.
          9. Green A. H. Children Traumatized by Physical Abuse. – American Psychiatric Association, 1995.
          10. Meichenbaum D. A Clinical Handbook: Practical Therapist Manual for Assesin and Treating Adults with PTSD.?– Ontario: Institute Press, 1994.
          11. Tarabrina N. V., Schepina A. I., Makarchuk A. V. Assesment post-traumatic reaction among children: pilot study // Proceeding of 6th European Conference on Traumatic Stress, Istanbul, 1999.
          12. Palmer St., McMahon G. Handbook of counselling. – London, Rout-ledge, 1997.
          13. Benedek E. P. Children and Psychic Trauma: A Brief Review of Contemporary Thinking. – American Psychiatric Association, 1995.
          14. Nir Y. Post-Traumatic Stress Disorder In Children with Cancer. – American Psychiatric Association, 1995.

          Глава 6
          Диссоциация и посттравматический стресс
          Определение понятия «диссоциация»
          Диссоциация и признаки посттравматического стресса, экстремальным выражением которых являются симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тесно связаны между собой. В литературе, посвященной этому вопросу, можно отметить довольно устойчивую тенденцию рассматривать диссоциацию как основной патогенетический механизм возникновения и развития ПТСР (см., например, Braun В. G., 1988). Сторонники этой точки зрения считают все психические последствия травматического стресса диссоциативными по своей природе и предлагают отнести ПТСР к группе диссоциативных расстройств. Эта точка зрения не стала общепринятой, однако до сих пор сохраняет свой вес и имеет сторонников. Диссоциация, являясь существенной составляющей отсроченной реакции на психическую травму, по-видимому, играет существенную роль и в развитии симптомов ПТСР, представляя собой один из основных, но не единственный патогенетический механизм ПТСР.
          Определение точного значения некоторых, а может быть, большинства, понятий, принятых и активно используемых в психологии, вызывает значительные трудности. Без сомнения, термин «диссоциация» относится к их числу. Отчасти это связано с тем, что изучение диссо-циативных феноменов проводилось в рамках разных школ, подходов и направлений. Так, пионером научного подхода к исследованиям диссоциации можно отнести де Пюисегюра (de Puysegur), ученика Мессме-ра, который впервые описал явления сомнамбулизма (Van der Hart O., Horst R., 1989). Фрейд и Брейер, работая у Шарко в Салпетриере, также уделяли много внимания диссоциативным симптомам у пациентов с истерией. Родоначальником систематических исследований диссоциативных феноменов был Пьер Жане (1913), он же и создал концепцию диссоциации. Важный вклад в изучение диссоциации внесли Вильям Джеймс, Мортон Принц, Карл Густав Юнг и другие выдающиеся психологи и психиатры конца XIX – начала XX в.
          Изначально диссоциация представляла собой описательный конструкт, в который вошли психологические феномены, имеющие сходные признаки и расположенные на континууме норма-патология. В работах, посвященных исследованию диссоциативных феноменов, прочно утвердилось представление о так называемом «диссоциативном континууме», согласно которому все диссоциативные феномены расположены вдоль гипотетического континуума, на одном полюсе которого располагаются «нормальные» проявления диссоциации, такие как абсорбция, рассеянность, тогда как на другом полюсе этого континуума находятся «тяжелые» формы диссоциативной психопатологии, выраженные в симптомах диссоциативных расстройств. Однако эта идея подвергается сомнениям и некоторые работы предоставляют эмпирические данные, противоречащие этой модели. Так, Валлер и Патнем (Waller N. G., Putnam F. W., 1996), проанализировав довольно значительный массив данных, собранных при помощи DES (Dissociation Experience Scale) как на клинических, так и на «нормальной» популяциях, при помощи процедур таксонометрического анализа показали, что так называемая патологическая диссоциация является таксоном, тогда как «нормальная» диссоциация представляет собой континуальную переменную. Другими словами, они показали, что механизмы патологической диссоциации отличны от механизмов «нормальной» диссоциации.
          В «Большом толковом психологическом словаре» (Ребер А., 2000, с. 246) диссоциация определяется так: термин, который «обычно используется для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отделенным от остальной части личности человека и функционирует независимо». Основной чертой патологической диссоциации (АРА, 1988, с. 269; АРА, 1994, с. 477) является нарушение интегрированных в норме «функций сознания, осознания подлинности своего эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается». Ромасенко Л.В. дает такое определение диссоциации в своих комментариях к главе «Диссоциативные расстройства» в переводе на русский язык «Пособия по клинической психиатрии» Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок: «Диссоциация – разведение, разобщение связей, бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведет к нарушению обычных взаимосвязей...» (Дмитриева Т.Б., 1998. с. 195).
          Ван дер Колк, ван дер Харт и Мармар относят термин диссоциация, в самом общем виде. к процессам обработки информации и определяют диссоциацию как способ ее организации (Van der Kolk В.А. et al., 1996). Так, одним из аспектов «нормальной» диссоциации Йатс и Нэшби (Yates J.L., Nashby W., 1993) полагают динамичный и гибкий доступ к содержимому памяти. Рэй (Ray W.J., 1996) отмечает, что с теоретической и клинической точек зрения, концепция диссоциации относится к измененным состояниям сознания, которые влекут за собой изменения процессов памяти.
          Согласно Людвигу (Ludwig A.M. 1983), диссоциация является процессом, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти.
          Вест (West I.J., 1967) определил диссоциацию как психофизиологический процесс, посредством которого потоки входящей и выходящей информации, а так же сохраняемая информация активным образом отклоняются от интеграции при помощи образования обычных или ожидаемых ассоциативных связей. Характеристиками диссоциативных состояний (Ludwig A. M., 1966) являются:
          а) такие изменения мышления, при которых доминируют архаические формы;
          б) нарушение чувства времени;
          в) чувство потери контроля над поведением;
          г) изменения в эмоциональной экспрессии;
          д) изменения образа тела;
          е) нарушения восприятия;
          ж) изменения смысла или значимости актуальных ситуаций или ситуаций, имевших место в прошлом;
          з) чувство «омоложения» или возрастной регрессии;
          и) высокая восприимчивость к суггестии.
          Райкрофт в «Критическом словаре психоанализа» (Райкрофт Ч., 1995, с. 42) определяет диссоциацию как:
          1) «такое состояние, при котором два или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными.
          2) защитный процесс, ведущий к состоянию I».
          Необходимо отметить, что термин «диссоциация» описывает круг феноменов, который до некоторой степени перекрывается с семантическими полями терминов, принятых в других областях психологии и психиатрии. Например, термины «диссоциация», «схизм» и «сплиттинг» имеют почти одинаковый эквивалент в русском языке и переводятся как: «расщепление, разделение», что не может не приводить к определенным трудностям в употреблении и различении этих терминов.
          Термин расщепление (см., например, Мур Э., Фаин Д., 2000) принят в теории объектных отношений и служит для обозначения как определенного защитного механизма, так и общего необходимого этапа развития, который вытекает из фундаментальной природы нормальных агрессивных и либидозных импульсов. Расщепление образов (или их части) матери и самого себя на плохую и хорошую мать, плохого и хорошего себя является защитным маневром и обусловлено таким интрапсихическим состоянием, которое характеризуется амбивалентными чувствами любви и ненависти по отношению к матери или тому, кто замещает ее.
          Что же касается термина «схизм», то этот термин из области психиатрии описывает механизм шизофрении. Так, говоря о расщеплении личности при шизофрении, можно сказать, что схизм прежде всего выражается в потере единства, цельности личности, ее распаде на отдельные фрагменты вследствие отсутствия координации между отдельными функциями, переживаниями и, наконец, в нарушении ядра личности – самосознании (см. например, Шизофрения, 1975). При шизофрении имеет место все более углубляющийся процесс фрагментации личности и отдельных психических функций. При диссоциации же сохраняются основные системообразующие связи между отдельными элементами диссоциированного «домена» психики. Представляется, что диссоциированный «домен» сохраняет основные элементы, паттерны связей подобно тому, как в части голографического изображения содержится информация о всем изображении. В качестве иллюстрации различий между схизмом (шизофреническим процессом) и диссоциацией приведем следующую метафору Лэнга (Лэнг Р., 1995, с. 212):
          «Жане различал диссоциацию, или расщепление, молярное и молекулярное. Истерическое (диссоциативное) расщепление личности – молярное. Шизофрения состоит из молекулярных расщеплений».

          Диссоциативные феномены
          Рассмотрение феноменов, которые, по сложившейся традиции, называют диссоциативными, показывает, что и здесь нет общепринятых утвердившихся взглядов. Так, Шпигель (Spiegel D.,"1990) отдельно рассматривает диссоциацию и абсорбцию, видимо следуя традициям Жане (1913), который, развивая концепцию диссоциации, акцентировал внимание в основном на патологических формах диссоциации. Авторы DES включили в этот опросник, наряду с пунктами, описывающими состояния абсорбции, также и пункты, касающиеся рассеянности, проблем с памятью (амнезии), деперсонализации/дереализации, нарушения личностной идентичности, анальгезии.
          Абсорбция. Различные состояния внимания специфицируются особыми состояниями сознания – напряженностью, усилием, интересом, удивлением, чувствами активности и поглощенности деятельностью. Однонаправленность, высокая степень и узкий объем внимания характеризуют состояния концентрации и абсорбции. Однако Куорик так проясняет различие между ними:
          «Концентрация является сознанием будничным; абсорбция же – необыкновенным. Концентрация – это работа; абсорбция – игра и развлечение. Концентрация включает в себя интенсивную умственную деятельность:
          когнитивную переработку, анализ и размышление. Абсорбция означает временное прекращение любой внутренне инициируемой деятельности. Концентрация подразумевает взаимодействие, участие эго и усилие; она нацелена на получение практических результатов. Абсорбция же реактивна, внушаема, снимает напряжение и растворяет эго, гармонично захватывает посредством какого-то очарования. [При концентрации] ... налицо строгое разделение субъекта и объекта – чувство «моего», противопоставленного чему-то внешнему. Абсорбция же – это единый контроль внимания, приводящий к тотальному недифференцированному состоянию тотального внимания; это переживание слияния с внешним объектом. Мы концентрируемся, когда чем-то обеспокоены... Мы поглощены, когда наслаждаемся...» (цит. по: Дормашев Ю.Б., Романов В.Я. Психология внимания. – М.: Триволта, 1999. – С. 14).
          Рассеянность. В контексте диссоциации имеется в виду такие состояния рассеянности, когда человек находится в состоянии мечтательности или грез наяву, а также и другой тип рассеянности: «пустой взор», примером такой рассеянности может послужить блуждание мысли при чтении, когда через какое-то время читатель вдруг осознает, что пролистал несколько страниц и при этом совершенно игнорировал смысл текста, не помнит прочитанного. Как правило, читатель довольно точно определяет то место, с которого он стал рассеянным. Дорожный транс (гипноз), или временной провал, являются феноменами, родственными состоянию пустого взора.
          При характеристике рассеянности подразумевают глобальное невнимание у большей части содержаний сознательного опыта.
          Явление деперсонализации у больных неврозами впервые было описано Р. Крисгабером в 1873 г. (Меграбян А.А., 1978). Субъекты, находящиеся в состоянии деперсонализации, говорят о своеобразной двойственности этого переживания: им кажется, что они потеряли чувственность и реальность ощущения своего тела, не испытывают чувства реальности в восприятии внешнего мира; они говорят о потери своих эмоций, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной пустоте своей психики. Им кажется, что они переживают исчезновение своего «я», что они обезличиваются и превращаются в безвольные автоматы. Тем не менее объективное исследование показывает относительную сохранность функций органов чувств, эмоциональных переживаний и разумность мыслительного процесса.
          Тэн (Меграбян А. А., 1978) дает такое образное сравнение состояния деперсонализации: он сравнивает субъекта, находящегося в состоянии деперсонализации, с гусеницей, которая, сохранив свои гусеничные понятия и воспоминания, превратилась в бабочку с чувствами и ощущениями бабочки. Между старым и новым – между «я» гусеницы и «я» бабочки – зияет глубокая пропасть.
          «Сознание "я" наличествует во всех событиях психической жизни. В форме "я мыслю" оно сопровождает все восприятия, представления и мысли... Вся психическая жизнь включает в себя переживание единственной и фундаментальной активности. Любое проявление психического... несет в себе этот особый аспект принадлежности "мне"; данное качество психики мы называем персонализацией. Когда... проявления психического сопровождаются осознанием того, что они не принадлежат мне, чужды, автоматичны, существуют сами по себе, приходят извне, мы имеем дело с феноменом деперсонализации» (Ясперс К., 1997, с. 159-160).
          Объединяя феномены деперсонализации и дереализации в один ряд, Ясперс приводит следующие основные черты этих переживаний:
          изменение осознания собственного наличного бытия, сознание потери чувства собственного «я»; изменение осознания принадлежности «мне» тех или иных проявлений психического. Говоря о деперсонализации, часто употребляют выражение Фромма о диссоциации между наблюдающим и переживающим эго (см. van der Kolk, van der Hart, Marmar, 1996).
          Диссоциативные изменения идентичности. Диссоциация может приводить и к изменениям идентичности, которые, как и другие дис-социативные феномены, расположены вдоль континуума «норма-патология» и выражаются либо в транзиторных, скоропереходящих состояниях, либо в тяжелых формах психопатологии, например, в расстройстве диссоциированной личностной идентичности.
          «Переживание фундаментального единства "я" может подвергаться заметным изменениям. Например, иногда во время разговора мы замечаем, что говорим словно автоматически; мы можем наблюдать за самими собой и слушать себя как бы со стороны. Если такое раздвоение длится достаточно долго, обычное течение мыслей нарушается; но за короткий промежуток времени мы переживаем "раздвоенность" собственной личности без каких бы то ни было расстройств» (Ясперс К., 1997, с. 163).
          Ясперс подчеркивает, что в данном случае речь идет не о конфликте мотивов, страстей и моральных установок и т. п., и не о случаях множественной личности (раздвоение личности, представляющее собой «объективную данность при альтернирующем состоянии сознания»).
          «Переживание раздвоенности... возникает..., когда характер развертывания двух рядов событий психической жизни позволяет говорить о двух отдельных. абсолютно независимых друг от друга личностях, каждой из которых свойственны свои переживания и ассоциации в сфере чувств» (там же).
          Амнезии. Этим термином обозначаются расстройства памяти, относящиеся к определенному ограниченному отрезку времени, о котором ничего (или почти ничего) не удается вспомнить; кроме того, под «амнезией» понимаются менее жестко привязанные к определенному времени переживания. Возможны следующие случаи: 1) никакого расстройства памяти вообще нет; есть состояние глубоко расстроенного сознания, совершенно не способного к апперцепции (способности к охвату целостного содержания) и соответственно к запоминанию; никакое содержание не получает выхода в память; соответственно ничто не вспоминается; 2) апперцепция становится возможна на какой-то ограниченный промежуток времени, но способность к запоминанию серьезно нарушена, вследствие чего никакое содержание не удерживается в памяти; 3) в условиях аномального состояния возможно мимолетное, едва заметное воспоминание, но материал, отложившийся в памяти, разрушается под воздействием органического процесса; наиболее отчетливо это наблюдается при ретроградных амнезиях, например после травм головы, когда все, что было пережито в течение последних часов или дней перед получением травмы, совершенно угасает; 4) имеет место расстройство способности вспоминать. Содержание в полном объеме присутствует в памяти, но способность к его воспроизведению утрачена; успешное воспроизведение этого содержания становится возможным под действием гипноза. Амнезии этого последнего типа были исследованы Жане. Индивиды не могут вспомнить некоторые переживания (систематическая амнезия), или какие-то определенные периоды своей жизни (локализованная амнезия), или свою жизнь в целом (общая амнезия). Такие индивиды не кажутся субъективно пораженными амнезией. В конце концов, амнезия может исчезнуть – либо сама собой (нередко она периодически исчезает и появляется вновь), либо под влиянием гипноза. Различаются два вида спонтанных воспоминаний:
          1) суммарное воспоминание: смутное, не детализированное воспоминание о самом существенном;

          2) воспоминание о массе разрозненных, мелких, несущественных подробностей, при котором ни их взаимоотношение во времени, ни их контекст не выявляются» (Ясперс К., 1997, с. 220-221).
          Методы, среди которых наиболее поразительным является гипноз, позволяющие выявлять целостные систематические контексты, целостные комплексы переживаний, подходят, главным образом, к истерическим амнезиям и амнезиям, наступающим после особо сильных аффектов (Ясперс К., 1997, с. 489).
          Подвергшийся расщеплению (диссоциации) материал сохраняет определенную связь с сознательной психической жизнью: он влияет на осознанные действия и тем самым, так сказать, возвышается до уровня сознания. Ясперс полагает, что для диссоциативных явлений метафорическое обозначение «расщепление психических комплексов» было бы весьма удачным. Он говорит о том, что это всего лишь метафора, теоретическое построение, со всей тщательностью разработанное Жане для описания определенного рода случаев, но вовсе не обязательно применимое к психической жизни в целом. «Тем не менее, предполагается существование единого механизма, служащего основой для значительного числа истерических (в данном контексте – диссоциативных) явлений.... Последние проистекают из определенных шокирующих переживаний – психических травм» (Ясперс К., 1997, с. 491).
          Методики для оценки диссоциации
          Для измерения различных аспектов диссоциации разработан психометрический инструментарий, который можно разделить на два основных класса: опросники и структурированные интервью.
          Опросники деперсонализации. До 1980-х гг. было разработано большое количество опросников, предназначенных исключительно для измерения деперсонализации на популяциях студентов колледжей (DixonJ. С., 1963), психиатрической популяции (Brauer К.,идр., 1970), лиц, перенесших тяжелое травматическое событие (Noyes R., Kletti R., 1977).
          Шкала диссоциации [Dissociation Experiences Scale, DES (Bernstein E.M., Putnam, F.W., 1986)] является наиболее часто используемым инструментом для оценки выраженности диссоциативных феноменов как на клинической, так и на нормальной популяциях. DES переведена на многие языки, в том числе русский (Agarkov V. и др., 1997;
          Агарков В.А., Тарабрина Н.В., 1998; TarabrinaN. и др., 1997), с использованием этой методики проведено более тысячи исследовательских работ. (Подробнее см.: гл. 14, часть II настоящего пособия.)
          Шкала оценки измененности восприятия [Perceptual Alteration Scale, PAS (Sanders S., 1986)] позволяет оценивать выраженность диссоциативных феноменов при помощи пунктов, заимствованных из опросника MMPI, отбор которых производили исходя из неодиссоцианистской концепции Хилгарда (Hilgard E.R., 1978).
          Опросник диссоциативных переживаний [Questionnaire of Experiences a/Dissociation, QED (Riley К. С. 1988)] содержит 26 вопросов в дихотомическом «да-нет» формате, касающихся широкого спектра диссоциативных феноменов.
          Опросник перитравматической диссоциации (ОПД). В основу опросника ОПД (Агарков В.А., Тарабрина Н.В., 1998) легла секция модуля PTSD [СКИД для DSM-HI-R (Spitzer R.L. и др., 1990)], вопросы которой касались переживаний субъекта в то время, когда с ним происходило потенциально психотравмирующее событие. Испытуемым предлагается ответить на 9 вопросов, в которых описаны различные диссоциативные состояния, такие, например, как дереализация, деперсонализация, опыт выхода из тела и др. Ответы на вопросы даются в формате пятибалльной шкалы Ликерта.
          При помощи ОПД обследованы следующие выборки популяции, подвергшейся психической травматизации: беженцы и лица, вынужденно переменившие место жительства (N = 60) из различных регионов России и республик бывшего СССР (Чечня, Азербайджан, Туркмения, Киргизия, Таджикистан, республики Прибалтики и др.); пожарные г. Москвы (№° 120); сотрудники МВД, принимавшие участие в военных действиях в Чечне (N = 33). Кроме ОПД в батарею методик входили: опросник депрессивности Бека (BDI), опросник выраженности общей психопатологической симптоматики (SCL-90-R), опросник ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (ЛТ, СТ), шкала оценки воздействия травматического события (ШОВТС), шкала диссоциации (ШД), Миссиссипская шкала ПТСР (гражданский и военный варианты). Кроме того, для оценки наличия и выраженности симптомов ПТСР, а также постановки диагноза ПТСР, среди беженцев проводили структурированное интервью с помощью клинической шкалы ПТСР (Clinical administered posttraumatic scale, CAPS). Согласно полученным данным, ОПД обладает хорошими показателями надежности: коэффициент ? Кронбаха – 0,81, внутренняя согласованность – 0,83. Значения коэффициентов корреляции Спирмена между значением по каждому пункту и общему баллу ОПД находятся в интервале 0,43-0,70; среднее значение коэффициента корреляции – 0,58. Значения коэффициентов корреляции Спирмена с показателями методик составили: ШОВТС – 0,52; BDI – 0,34; ШД – 0,36; GSI(SCL-90-K) – 0,40; Миссиссипская шкала – 0,35; ЛТ – 0,34; СТ –0,38 (опросник Спилбергера-Ханина); все коэффициенты корреляции значимы при р < 0,001. Среднее значения ОПД для группы беженцев с ПТСР (N = 7) составило 19,4 (SD = 7,63); для группы норма – 8,35 (SD = 7,15), tст – 3,82, p < 0,001. Результаты исследований не противоречат гипотезе, согласно которой высокая интенсивность диссоциативных переживаний, которые испытывает индивид, подвергающийся потенциально психотравмирующей ситуации, является одним из важных факторов, обусловливающих возникновение ПТСР.
          Опросник ОПД включен в батарею экспресс-диагностики последствий психической травматизации у сотрудников Государственной пожарной службы (ГПС) при исполнении служебных обязанностей (Марьин М. И. и др., 1999). При помощи ОПД определяются те сотрудники ГПС, которые находятся в группе риска возникновения отсроченной реакции на травматический стресс.
          Интервью для диагностики диссоциативных расстройств [Dissociatuve Disorders Interview Schedule, DDIS (Ross C. A. et al., 1989)] является жестко структурированным интервью, предназначенным для диагностики как диссоциативных расстройств, так и депрессии, пограничного расстройства личности и др. Ограниченность этого инструмента обусловлена его жесткой структурированностью: каждому критерию диссоциативных расстройств соответствует только один пункт интервью. Кроме того, в интервью включены множество пунктов, относящихся к диагностике недиссоциативных расстройств, которые могут быть достаточно надежно и достоверно диагностированы при помощи Структурированного клинического интервью {(Structured Clinical Interview for DSM-IH-R (Spitzer R. L. et al., 1990)].
          Структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств в соответствии с классификацией DSM-IV [(Structured Clinical Interview for DSM-IVDissociative Disorders, SCID-D (Steinberg М., 1993,1994)] разработано как для оценки отдельных диссоциативных симптомов, так и для диагностики диссоциативных расстройств. В лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН разрабатывается русская версия этого инструмента: интервью переведено на русский язык и проведена апробация интервью на пациентах психиатрической клиники (Агарков В.А., Тарабрина Н.В., 1999). SCID-D позволяет систематически оценить присутствие и выраженность пяти основных диссоциативных симптомов: амнезия, деперсонализация, дереализация, нарушения личностной идентичности и изменение личностной идентичности. Она также позволяет интервьюеру диагностировать диссоциативную амнезию, диссоциативную фугу, расстройство деперсонализации, расстройство диссоциированной личностной идентичности (расстройство множественной личности), диссоциативное расстройство, никак более не классифицированное (Dissociative Disorders Not Otkerwithe Specified, DDNOS) в соответствии с критериями DSM-IV. При помощи SCID-D могут быть оценены диссоциативные синдромы в рамках других расстройств, таких, например, как острое стрессовое расстройство (Acute Stress Disorder) или трансовое расстройство одержимости (Possession Trance Disorder).
          Эмпирические исследования диссоциативных феноменов
          Начиная с середины 1970-х гг. в США отмечается рост интереса к проблеме диссоциации, который обусловлен тремя основными факторами. Во-первых, американское общество столкнулось с проблемой дезадаптивных форм поведения ветеранов войны во Вьетнаме, которые во многом являлись последствиями пережитого ветеранами военного стресса. Во-вторых, к этому времени появляются публикации исследований, посвященных проблеме детского сексуального и физического насилия, согласно которым это явление является не таким уж редким в американском обществе, как это считалось раньше. В-третьих, возросло число публикаций, посвященных описанию случаев расстройства множественной личности, характеризующегося тем, что в одном индивиде могут существовать две или более личностные структуры или личностных состояния, которые могут функционировать с той или иной степенью независимости друг от друга, время от времени беря контроль над поведением индивида. Согласно этим публикациям, пациенты с расстройством множественной личности часто имели историю длительной тяжелой травмы в раннем детстве. К наиболее значимым с точки зрения общественного резонанса можно отнести книги «Три лица Евы» (Thigpen В.W., Cleckley Н., 1957) и «Сибил» (Schreiber F.R., 1973), в которых документально описаны истории жизни пациентов с расстройством множественной личности.
          Исследования диссоциации у участников боевых действий (Branscomb L., 1991; и другие исследования) с использованием DES показали, что балл DES положительно коррелирует с выраженностью симптомов ПТСР, а степень диссоциативности, измеряемая DES, значимо выше у ветеранов с ПТСР. Анализ факторной структуры посттравматических симптомов у участников боевых действий, предпринятый в ряде исследований (DavidsonJ. и др., 1989) показал, что диссоциативные феномены являются одной из доминирующих черт посттравматических состояний. Ретроспективные исследования диссоциативных феноменов во время военной травмы показали, что интенсивность пережитых в момент травмы диссоциативных феноменов у ветеранов с ПТСР была значимо выше. Аналогичные результаты были получены в комплексном исследовании психологических последствий травматического стресса у беженцев и лиц, вынужденно переселенных из различных регионов России и республик бывшего СССР (Тарабрина Н.В. и др, 1998).
          Несколько исследований были посвящены взаимосвязи между выраженностью диссоциативности и ПТСР, пограничного расстройства личности и диссоциативными расстройствами у психиатрических пациентов, имеющих в анамнезе истории физического и/или сексуального насилия в детстве (Coons et al., 1989; и другие исследования).
          В исследованиях последствий детского психотравмирующего опыта показано, что балл DES у пациенток с историей детского насилия был значимо выше по сравнению с пациентками не пережившими в детстве насилие. Тем не менее, величина балла DES не была связана с диагнозами ПТСР или диссоциативных расстройств на этой выборке, что отличается от результатов, полученных Кунсом (Coons et al.. 1989).
          В ряде исследований обнаружена значимая достоверная связь между тяжестью травматического опыта у лиц, переживших в детстве психотравмирующие ситуации, связанные с физическим и/или сексуальным насилием, тяжестью симптомов ПТСР и наличием диагноза пограничного расстройства личности. У пациентов с диагнозом пограничное расстройство личности балл DES был значимо выше, чем у пациентов без такого диагноза.
          В других работах, где использовалось Структурированное клиническое интервью для диагностики диссоциативных расстройств (SCID-D), показана высокая распространенность историй детского насилия среди пациентов с диагнозами диссоциативных расстройств и расстройств личности.
          Эти исследования убедительно демонстрируют, что диссоциация играет важную роль в развитии психопатологии, связанной с травмой (Spiegel D., Cardena E., 1991; Marmar С. R. и др., 1994; Tarabrina N. и др.. 1997).
          Роль диссоциации в совладении с психической травмой
          Согласно современным представлениям, переживание травматической ситуации со
опровождается возникновением трех разных феноменов, которые имеют характерные отличительные особенности, но, тем не менее, связаны друг с другом.
          Так, непосредственно в первые мгновения травматического события многие индивиды не в состоянии воспринять целостную картину происходящего. В этом случае сенсорные и эмоциональные элементы события не могут быть интегрированы в рамках единой личностной системы памяти и идентичности и остаются изолированными от обыденного сознания. Переживание травматической ситуации оказывается разделенным на изолированные соматосенсорные элементы (Van der Kolk В.A., Fisler R., 1995). Фрагментация травматического опыта сопровождается эго-состояниями, которые отличны от обыденного состояния сознания. Этот феномен обозначают как первичную диссоциацию. Первичная диссоциация во многом обусловливает развитие ПТСР, симптомы которого (навязчивые воспоминания, ночные кошмары и флэшбэк-эффекты) можно интерпретировать как драматичное выражение диссоциированных воспоминаний, связанных с травмой.
          Индивид, находящийся в «травматическом» (диссоциированном) ментальном состоянии, испытывает дальнейшую дезинтеграцию элементов травматического переживания перед лицом непрекращающейся угрозы. Вторичная, или перитравматическая, диссоциация часто имеет место у индивидов, переживающих травматическую ситуацию (Mannar С.R. и др., 1994), и включает феномены выхода из тела, дереализации, анальгезии и др. Она позволяет дистанцироваться от непереносимой ситуации, уменьшить уровень боли и дистресса и, в конечном счете, защитить себя от осознания всей меры воздействия травматической ситуации. Вторичная диссоциация оказывает своего рода анестезирующее действие, выводя индивида из соприкосновения с чувствами и эмоциями, связанными с травмой, в то время как первичная диссоциация ограничивает когнитивную переработку травматического переживания таким образом, что это позволяет индивиду, который находится в ситуации, выходящей за рамки его обыденного опыта, действовать, игнорируя некоторые аспекты или всю психотравмирующую ситуацию.
          В том случае, когда имеет место развитие характерных эго-состояний, которые содержат в себе травматические переживания и состоят из сложных личностных идентичностей, обладающих характерными когнитивными, аффективными и поведенчекими паттернами, – говорят о третичной диссоциации. Некоторые из этих эго-состояний могут содержать боль, страх или ярость и гнев, связанные с конкретной травматической ситуацией, в то время как другие эго-состояния остаются в неведении относительно травмы и позволяют индивиду успешно выполнять повседневные рутинные обязанности. Примером крайнего выражения третичной диссоциации является расстройство множественной личности.
          В заключение необходимо отметить, что диссоциация является, по-видимому, фундаментальным свойством психики и лежит в основе многих феноменов, имеющих место как при «нормальном» функционировании психики, так и во многих видах психопатологии. Множество форм диссоциативных состояний, а так же их распространенность, дают основание предполагать, что они занимают важное место в функционировании психики и обладают большой ценностью с точки зрения адаптации к меняющимся условиям окружающей среды. Этим обстоятельством можно объяснить лавинообразный рост числа исследовательских работ, посвященных изучению различных аспектов диссоциации, за рубежом за последние 30 лет. Накоплен и постоянно пополняется огромный эмпирический материал, в который вошли результаты опросов, экспериментов и клинических наблюдений. Однако с теоретических позиций еще далеко не все ясно как в отношении самой концепции диссоциации, так и отдельных диссоциативных феноменов. Возвращение к исследованиям диссоциации после многих лет забвения (в середине XX в.), интерес, который проявляют к этой проблеме психологи самых разных специализаций, – все это, видимо, указывает на то, что тема диссоциации затрагивает какие-то существенные, базовые аспекты психики человека, стимулируя исследователей к активному поиску.
          Список литературы
          1. Агарков В.А., Тарабрина Н. В. Опросник перитравматической диссоциации // Материалы III научно-практической конференции «Посттравматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций: междисциплинарный подход». – Пермь, 1998.
          2. Агарков В.А., Тарабрина Н.В. Апробация структурированного клинического интервью для диагностики диссоциативных расстройств (СКИД-Д) в рамках классификации DSM-IV // Материалы IV научно-практической конференции «Посттравматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций: междисциплинарный подход». – Пермь, 1999.
          3. Дормашев Ю. Б., Романов В. Я. Психология внимания // М.: Три-волта, 1999.
          4. Жане П. Психический автоматизм. – М.: Начало, 1913.
          5. Каплан Г. И., Сэоок Б. Дж. Клиническая психиатрия: В 2-х т. – М.: Медицина, 1994.
          6. Клиническая психиатрия / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. – М.: Гоэтар медицина, 1998.
          7.Лэнг Р. Расколотое «Я». – СПб.: «Белый Кролик», 1995.
          8. Марьин М.И., Ловчан С.И., Леей М.В., и Эр. Диагностика, профилактика и коррекция стрессовых расстройств среди сотрудников Государственной противопожарной службы МВД России. Методическое пособие. – М.: ВНИИПО, 1999.
          9. Меграбян А. А. Личность и сознание (в норме и паталогии). – М.: «Медицина», 1978.
          10. Психоаналитические термины и понятия: Словарь / Под ред. Э. Мур, Д. Фаин. – М.: Независимая фирма «Класс», 2000.
          11. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. – СПб.: Восточно-европейский институт психоанализа, 1995.
          12. Ребер А. Большой толковый психологический словарь. – М.: Вече, ACT; 2000.
          13. Тарабрина Н.В, Агарков В.А, Хаскельберг М.Г. Психометрический профиль лиц, переживших травму // Тезисы доклада IV Международной конференции «Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф». – Минск, Республика Беларусь, 1998.
          14. Шизофрения (диагностика, соматические изменения, патоморфоз) / Под ред. Л.Л. Рохлина и С.Ф. Семенова. – М., 1975.
          15. Ясперс К. Общая психопатология. – М.: Практика, 1997.

          Глава 7
          Лечение ПТСР
          В настоящее время не существует устоявшейся точки зрения на результат лечения. Одни исследователи считают, что ПТСР – излечимое расстройство, другие – что его симптомы полностью не устранимы. ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Очевидно одно: лечение ПТСР – процесс длительный и может продолжаться несколько лет. В этом процессе можно выделить психотерапевтический, психофармакологический и реабилитационный аспекты.
          Психофармакологическая терапия
          Определяется особенностями клинической картины, ведущими в данный момент психопатологическими симптомами. Устраняя наиболее острые из них, психофармакотерапия облегчает проведение психотерапии и реабилитационных мероприятий. Последние предполагают наличие социальной поддержки со стороны общества, в первую очередь наиболее близких людей, восстановление прежнего социального статуса, возможность обеспечения себе прочного материального положения.
          Психотерапия ПТСР
          Лечение ПТСР психотерапевтическими методами представляет собой неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий, поскольку необходимо осуществить реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности. При этом психотерапия направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. К настоящему времени разработаны конкретные дифференцированные методы работы с травматизированными пациентами, эффективность которых поддается объективной оценке. Важно, однако, своевременно и верно диагносцировать наличие у пациента ПТСР. В связи с этим в психотерапевтической практике большое внимание уделяется симптоматике в целом и непосредственным проявлениям разнообразных психических расстройств при ПТСР, их взаимосвязи с преморбидными структурами.
          Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ «я») (Van der Kolk В. A., Ducey С. Р., 1989). Иными словами, психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. При этом отмечается, что терапевтические отношения с пациентами, страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта – недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть – имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает и интенсивные эмоциональные реакции у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму.
          Групповая психотерапия ПТСР
          Групповая терапия – наиболее часто используемый вид терапии для пациентов, переживших травматический опыт. Часто она проводится в сочетании с разными видами индивидуальной терапии. Не существует каких-либо специальных рекомендаций относительно того, какой вид групповой терапии является более предпочтительным. Предлагаются отличные друг от друга направления: 1) группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний (работа «там и тогда»); 2) группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной задачи, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интерперсональной динамикой (работа «здесь и теперь»). Обзор многочисленных направлений групповой терапии, который охватывает когнитивно-бихевиоральные, психолого-образовательные, психоаналитические, психодраматические группы, группы самопомощи, анализа сновидений, арт-терапии и множество других, представлен в работе Alien А. и Bloom S.L. (1994).
          Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направлена на достижение определенных терапевтических целей:
          – разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, нефорсируя процесс);
          – снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлежности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда;
          – работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта;
          – избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы;
          – обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание;
          – прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения;
          – наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект;
          – возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства);
          – развитие «чувства локтя», когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом;
          – преодоление чувства собственной неценности – «мне нечего предложить другому»;
          – возможность узнать о жизни других членов группы и смещение, таким образом, фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей;
          – уменьшение вины и стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю;
          – возможность работы с «секретом» – делиться с кем-то, кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста);


          – укрепление уверенности в том, что возможен прогресс в терапии; важным основанием для такого оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая дает опыт новых взаимоотношений;
          – принятие групповой идеологии, языка, которые дают возможность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом;
          – получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, которые происходят с каждым членом группы.
          Когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) психотерапия ПТСР
          Центральное место в этой форме психотерапии посттравматического стресса отводится конфронтации пациента с травматическими образами-воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики ПТСР. Она особенно эффективна для преодоления избегающего поведения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуждения. Существует несколько вариантов применения поведенческой терапии для лечения ПТСР. Наиболее известными на сегодня являются техники «вскрывающих интервенций» (Exposure-Based Interventions, ЕВГ) и десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR), призванные помочь пациенту справляться с ситуациями, вызывающими страх; а также тренинг преодоления тревоги (Anxiety Management Training, АМТ), в ходе которого он учится контролировать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков.
          Техника вскрывающих интервенций (ЕВI)
          Основана на положении, что при ПТСР действует страх не только релевантных травме стимулов, но и воспоминаний о травме. Из этого следует, что обращение пациента к вызывающим страх воспоминаниям (в воображении или непосредственно) должно приносить терапевтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать. EBI снижают уровень дистресса и физиологической реактивности, навязчивые воспоминания. Эффективность данного вида терапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне военных действий (Blake D.D. et al, 1993). Метод необходим для снятия таких симптомов ПТСР, как психофизиологическая активация (arousal) и реакция испуга (startle), навязчивые мысли, ночные кошмары и агрессивность. Эффективность метода для снятия таких симптомов, как эмоциональная глухота, отчужденность и ограниченность аффекта, не очевидна.
          Разные авторы, например А. Аллен, Б. Литц с соавт., Р. Питмэн с соавт., С. Соломон (Alien А.. 1994; Litz В.Т. et al, 1990; Pitman et al., 1991; Solomon S.D. et al., 1992) отмечают, что данная терапия противопоказана клиентам со следующими особенностями:
          – отсутствие флэшбэков;
          – злоупотребление наркотическими препаратами и алкоголем;
          – кризисные состояния (например, при риске суицида);
          – имеющийся неэффективный опыт прохождения данной терапии;
          – выгода от заболевания;
          – неумение «включать» свое воображение;
          – отсутствие повторяющихся симптомов;
          – неспособность выдерживать реакцию сильного возбуждения;
          – психотические расстройства.
          При проведении этой терапии подчеркивается важность мотивации на лечение. Пациенту следует оказывать интенсивное содействие психотерапевту, а терапевт должен быть уверен в том, что лечение безопасно для пациента и он имеет достаточный ресурс для успешного «погружения» в терапевтическую работу.
          Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз (EMDR)
          Метод, предложенный Ф. Шапиро в 1987 г. (Шапиро Ф., 1998), в настоящее время вызывает наибольшее число споров. Известны случаи, когда в терапии травмы двадцатилетней давности достигалось улучшение состояния в течение одной сессии. Считается, что метод пригоден в основном для лечения случаев единичной травматизации, таких, например, как травма, полученная в результате автокатастрофы, однако имеется опыт применения терапии и для лечения агорафобии и депрессии, панических симптомов. Сама же Шапиро предостерегает от завышенных оценок степени эффективности метода.
          EMDR – это вариант техники «вскрывающих интервенций» (ЕВГ), дополненной движениями глаз пациента. Терапия состоит из следующих процедур: представления пациентом травматической сцены, переживания чувства тревоги, когнитивной реструктуризации (общее для EMDR и ЕВГ) и направляемых терапевтом саккадических движений (специфичное для EMDR). Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании и попытаться воспроизвести все мысли, которые вызывает у него эта травма (например: «Я беспомощен» или «Я ничего не контролирую» и т. д.). Затем пациента просят представить травматическую сцену в более «сжатом» виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцентрироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и следить глазами за пальцем терапевта, ритмично движущимся на расстоянии 30-35 см от его лица. После 24 саккадических движений пациента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от переживания. Далее ему следует сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных с воображаемой сценой, а также на позитивных мыслях (например: «Я сделал лучшее из того, что мог», «Все в прошлом» и т. д.). Терапевт оценивает состояние пациента по субъективной десятибалльной шкале дистресса (Subjective Units of Distress scale, 5UD), после чего принимает решение, вносить ли в сцену какие-либо изменения. Процедура повторяется до тех пор, пока балл по SUD не опустится до 1 или 2.
          Несмотря на сообщения об успешных случаях лечения ПТСР методом EMDR, эти результаты считаются довольно субъективными, поскольку многие авторы не обнаруживают никаких изменений в состоянии пациентов, которые можно было бы измерить с помощью психометрических или психофизиологических процедур (Acierno R. et al., 1994; Boudewyns P.A. et al., 1993;JensenJ. A., 1994; LohrJ. M. et al., 1993). Более того, проведено экспериментальное исследование, в котором показано, что само по себе движение глаз вообще никакого значения не имеет. Результаты двух групп испытуемых, в одной из которых испытуемых просили следить за движущимся пальцем, а в другой – за неподвижным, оказались сходными (Boudewyns P. А. et al., 1993). Наконец, данные работы M. Маклина с соавторами (Macklin et al., 1998) показали, что среди ветеранов вьетнамской войны, прошедших терапию EMDR, по истечении пяти лет наблюдались отчетливые изменения состояния, проявившиеся не только в усилении симтоматики ПТСР, но и в общем ухудшении их психопатологического статуса по сравнению с аналогичной выборкой ветеранов, не подвергавшихся такой терапии.
          Тренинг преодоления тревоги (АМТ)
          Включает множество разнообразных процедур, в том числе технику «биологической обратной связи» (biofeedback), релаксационные методы, когнитивное переструктурирование и т.д. Последнее служит, помимо прочего, для распознавания и коррекции искаженных восприятий и убеждений; сюда относятся: 1) тренировка приостановки мыслей в случае настойчиво возникающих воспоминаний; 2) опознание иррациональных мыслей; 3) заучивание адекватной модели поведения;
          4) когнитивное переструктурирование посредством «сократовского» метода задавания вопросов.
          Психодинамическая психотерапия ПТСР
          В своих теоретических основаниях восходит к концепции психической травмы 3. Фрейда, которая представлена в его относительно поздних работах. Согласно этой концепции, помимо невыносимых травматических внешних воздействий, следует выделять неприемлемые и невыносимо интенсивные побуждения и желания, т. е. внутренние травмирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Фрейд предлагал различать два случая: травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в преморбиде невротическую структуру; травма детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, постоянно возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т. п. можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее.
          В последующие десятилетия психоаналитическая концепция травмы претерпевает ряд изменений. Так, в работах А. Фрейд (1989,1995), Д. Винникота (1998) и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Дальнейшее развитие эти взгляды получили в трудах английского психоаналитика М. Хана (1974), преддожившего понятие «кумулятивная травма». Он рассматривал роль матери в психическом развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции – «щита» – и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка – от его рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, где он нуждается в этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого «я». Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения.
          Таким образом, в русле психодинамического понимания травмы можно выделить три различные интерпретации самого термина:
          1) психическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени (т.е. имевшее начало и конец), оказавшее неблагоприятное воздействие на психику субъекта;
          2) «кумулятивная травма», возникающая в онтогенезе из множества незначительных психотравматических событий;
          3) психическая травма развития как результат неизбежных фрустраций потребностей и влечений субъекта. В рамках данной работы мы будем иметь в виду первое значение термина, и обращаться лишь к тем работам, которые оперируют с понятием травмы в данном значении.
          В настоящее время новое истолкование в русле психодинамического подхода получают предложенные когда-то Фрейдом «энергетические» представления о травме: современные авторы предлагают заменить понятие «энергия» на понятие «информация». Последнее обозначает как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу (Horowitz M.J., 1998;
          Lazarus R. S., 1966). Благодаря этому происходит сближение когнитивно-информационного и психодинамического взглядов на травму. Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. Информация, будучи подверженной воздействию психологических защитных механизмов, навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмоции, которым в постстрессовом синдроме принадлежит важная роль, являются по существу реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совпадающего поведения.
          Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт между старым и новым образами «я», который порождает сильные негативные эмоции; чтобы избавиться от них, он пытается не думать о травме и ее реальных и возможных последствиях, в результате травматические восприятия оказываются недостаточно переработанными. Тем не менее, вся информация сохраняется в памяти, причем в достаточно активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоминания. Однако, как только переработка этой информации будет завершена, представления о травматическом событии стираются из активной памяти (Horowitz M.J., 1986).
          Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как отчуждение и ощущение «укороченного» будущего. Кроме того, данный подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь понимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение. В клинической психологии такой паттерн обозначается термином «схема "я"», которая распадается на различные составляющие (схемы, образы «я», роли); сюда же относятся и схемы значимого другого/значимых других и мира в целом (мировоззрение). Измененные когнитивные схемы связаны с так называемыми дисфункциональными когнициями, т.е. измененными установками или «ошибками мышления», ведущими к искаженной переработке информации. Под воздействием травмы эти схемы могут изменяться, в первую очередь – схемы «я» и схемы ролей (Horowitz M.J., 1986;).
          После травмы изменяется образ «Я» и образы значимых других; эти измененные схемы остаются в памяти до тех пор, пока восприятие и переработка дальнейшей информации не приводят к интеграции измененных схем в состав старых, оставшихся незатронутыми травмой. Например, прежде уверенный в себе активный человек в результате травмы внезапно ощущает себя слабым и беспомощным. Его представление о себе после травмы можно сформулировать так: «Я – слабый и ранимый». Это представление вступает в конфликт с его прежним образом «я»: «я – компетентный и стабильный». Травматически измененные схемы будут оставаться в активном состоянии до тех пор, пока человек не окажется в состоянии принять тот факт, что он временами может быть также слабым и ранимым. Пока активированные измененные схемы не интегрированы в образ «я», они порождают флэшбэки и сильное эмоциональное напряжение. Для снижения его включаются в действие, согласно Горовицу, процессы защиты и когнитивного контроля, например в форме избегания, отрицания или эмоциональной глухоты. Всякий раз, когда когнитивный контроль не срабатывает в полной мере, травма переживается заново как вторжение (флэшбэк), что, в свою очередь, ведет к эмоциональному напряжению и к новому избеганию или отрицанию. Восстановление после травмы, по мнению Горовица, происходит лишь вследствие интенсивной переработки травматически измененных когнитивных схем.
          Эмпирические исследования достаточно убедительно свидетельствуют в пользу теории М. Горовица. Так, методом контент-анализа категорий, встречающихся в высказываниях пациентов – жертв дорожно-транспортных происшествий и криминальных действий, – были выявлены наиболее частотные темы: фрустрация по поводу собственной уязвимости, самообвинения, страх перед будущей потерей контроля над чувствами (KrupnickJ. L, Horowitz M.J., 1981). Была обследована группа женщин, подвергшиеся изнасилованию – их высказывания удалось сгруппировать следующим образом: измененный образ другого; измененный образ себя; изменившиеся близкие отношения; изменившееся чувство уверенности; самообвинения (Resick P.А., Schnicke М.К.. 1991).
          Интенсивность постстрессового синдрома, согласно Горовицу, определяется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к вторжению непроизвольных воспоминаний, во-вторых, тенденция к избеганию и отрицанию. Основная задача психотерапии заключается в том, чтобы снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов. Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии – не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов «я» и мира, позволяющей редуцировать постстрессовое состояние.
          Практические шаги психодинамической краткосрочной психотерапии ПТСР прослежены по данным табл. 7.1 (Horowitz M.J., 1998).
          Особенности психотерапии ПТСР
          Психотерапия посттравматического расстройства независимо от конкретно избранного метода лечения характеризуется рядом особенностей. Прежде всего, следует иметь в виду высокие показатели «обрыва» терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50 % случаев). Для пациентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэшбэков; по отношению к другим симптомам значимых различий не обнаружено.
          Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия пациента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому-либо, боясь еще раз быть травмированным (Janoff-Bulman R., 1995). Это особенно справедливо в отношении тех, кто был травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению. Чувство отчуждения от людей, не переживших подобной травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к пациенту. Пациенты с ПТСР неспособны поверить в свое излечение, а малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения.
          Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Перечислим причины, обусловливающие эти трудности:
          • Пациенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». Это стремление также стимулируют и ожидания окружающих, которые считают, что пациенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако это предположение пациентов, естественно, не оправдывается.
          • Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пациенты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т.д.), и последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.
          • Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).
          • Некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого права на нее.
          Таблица 7.1
          Последовательные цели психотерапии в соответствии с фазами реакций пациента на травматическое событие
          Актуальное состояние пациента Задачи психотерапии
          Длительное стрессовое состояние в результате травматического события Завершить событие или вывести пациента из стрессогенного окружения. Построить временные отношения. Помочь пациенту в принятии решений, планировании действий (например, в устранении его из окружения)
          Проявление невыносимых состояний: наплывы чувств и образов; парализующее избегание и оглушенность Снизить амплитуду состояний до уровня переносимых воспоминаний и переживаний
          Застревание в неконтролируемом состоянии избегания и оглушенности Помощь пациенту в повторном переживании травмы и ее последствий, а также в установлении контроля над воспоминаниями и в осуществлении произвольного припоминания. В ходе припоминания оказывать помощь пациенту в структурировании и выражении переживания; при возрастающей доверительности отношений с пациентом обеспечить дальнейшую проработку травмы
          Способность воспринимать и выдерживать и воспоминания и переживания Помочь пациенту переработать его ассоциации и связанные с ними когниции и эмоции, касающиеся образа «Я» и образов других людей. Помочь пациенту установить связь между травмой и переживаниями угрозы, паттерном межличностных отношений, образом «Я» и планами на будущее
          Способность к независимой переработке мыслей и чувств Проработать терапевтические отношения. Завершить психотерапию

          Исходя из этого, психотерапевту уже при самом первом контакте с пациентом, страдающим ПТСР, следует стремиться к достижению следующих целей: созданию доверительного и надежного контакта; информированию пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовке пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям.
          Д. Хаммонд (Hammond D. С., 1990) предлагает использовать метафору «выправление перелома» или «дезинфицирование раны», чтобы подготовить пациента к болезненному столкновению с травматическим опытом. Вот что он говорит: «Работа, которую нам предстоит проделать на следующих сеансах, похожа на то, что происходит, когда ребенок сломал ногу или взрослый получил болезненную инфицированную рану, требующую антисептической обработки. Врач не хочет причинять пациенту боль. Однако он знает, что, если он не выправит перелом или не дезинфицирует рану, пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли, станет инвалидом и никогда больше не сможет нормально передвигаться. Врач тоже испытывает боль, причиняя больному страдания, когда он составляет переломанную кость или прочищает рану. Но эти необходимые действия врача – проявление заботы о больном, без которой невозможно излечение. Точно так же воспроизведение пережитого при травме может быть очень болезненным, подобно дезинфицированию раны. Но после этого боль станет меньше и может прийти выздоровление» (Maercker A., 1998).
          Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.
          Терапевтические отношения с пациентом, у которого имеется ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:
          • Постепенное завоевание доверия пациента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.
          • Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии» (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях).
          • Создание надежного окружения для пациента во время проведения терапии.
          • Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности пациента в безопасности.
          • До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия.
          • Обсуждение и исключение возможных источников опасности в реальной жизни пациента.
          Фундаментальное правило терапии ПТСР – принимать тот темп работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по восп

Практикум по психологии посттравматического стресса (2 3 4)



[Комментировать]