Практикум по психологии посттравматического стресса 4

Практикум по психологии посттравматического стресса (2 3 4)

          Часть 4

          оминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку зачастую именно они поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР.
          Наиболее разрушено доверие у жертв насилия или злоупотребления (насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти пациенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказ о травматических событиях. Для постепенного формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые пациентом; терапевт в любом случае должен сначала заслужить доверие пациента. Сильно травматизированные пациенты часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны всегда быть открыты). Терапевт должен реагировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходимы потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанное с новым опытом понимания происшедшего и новыми возможностями совладания с травматическим опытом.
          Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевтической работы с пациентами, страдающими ПТСР, – это психологические трудности, которые испытывает психотерапевт в процессе своей работы. Прежде всего, он должен интеллектуально и эмоционально быть готовым столкнуться со злом и трагедийностью мира. Здесь можно выделить две негативных стратегии поведения психотерапевтов – избегание (обесценивание) и сверхидентификация (см. табл. 7.2).
          Таблица 7.2 Стратегии поведения психотерапевтов
          Избегание, обесценивание Следствия
          Отсутствующее выражение лица, нежелание или неспособность воспринять рассказ о травме, поверитьи переработать его. Дистанцирование Дефензивное поведение, нежелание расспрашивать пациента. Участие в «заговоре молчания»
          Сверхидентификация Следствия
          Неконтролируемые аффекты, фантазии о мести или о спасении. Принятие роли «товарища по несчастью». Напряжение в ходе терапевтического сеанса Утрата границ терапевтических отношений с пациентом. Симптомы «психического сгорания» (bum-out)

          Первая крайняя реакция со стороны терапевта – избегание или обесценивание: «Нет, такого пациента я не вынесу!» Собственные чувства терапевта (страх, отвращение) нарушают его способность воспринимать рассказ пациента, возможно возникновение недоверия к отдельным деталям. Подобная установка ведет к тому, что терапевт не задает никаких вопросов относительно деталей и конкретных переживаний. Таким образом, его защитное поведение является фундаментальной ошибкой в терапии травматизированных пациентов. Нежелание терапевта касаться отталкивающих (с точки зрения общепринятой морали) биографических фактов жизни пациента лишь усиливает «заговор молчания» вокруг последнего, что в итоге может привести к развитию хронической формы ПТСР.
          Сверхидентификация – другая крайняя позиция терапевта, связанная с фантазиями спасения или мести и обусловленная «избытком» эмпатии. В результате этой чрезмерной эмпатии терапевт может выйти за пределы профессионального общения с пациентом. Принимая на себя роль товарища по несчастью или борьбе, он существенно ограничивает свои возможности стимулировать у пациента корригирующий эмоциональный опыт. Опасность такого «перенапряжения» состоит в том, что любое развенчание иллюзий, неизбежное в терапии, может оказать разрушительное влияние на терапевтические отношения, когда цели и правила терапевтического контракта нарушаются.
          Реакции неуверенности у терапевта обусловлены его смущением или опасениями усилить травматизацию, боязнью вызвать декомпенсацию пациента при расспросе о содержании и деталях пережитой травмы. При сексуальных травмах подобная реакция терапевта объясняется его стыдливостью, поэтому, когда пациент сообщает, что ему трудно говорить на эту тему, терапевт склонен пойти у него на поводу. Рассказ пациента о травме может вызвать у терапевта нарушения контроля над эмоциями: он не в состоянии собраться с мыслями, от услышанного у него выступают слезы на глазах. У пациента появляются сомнения в действиях терапевта, поскольку последний не может вынести его рассказа. Однако большинство пациентов могут выдержать кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, что затем он снова возвращается к своей роли утешителя; слишком сильная эмоциональная реакция терапевта так
же вредна, как и слишком слабая.
          Работа с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства – вторичного ПТСР (Y. Danieli, 1994) в результате того, что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. п. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков, депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемых прорывов чувств. Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, – дружелюбное отношение к самому себе. Разрешение переживать радость и удовольствие являются необходимым условием работы в данной области, без которых невозможно выполнение профессиональных обязанностей.

          Факторы преодоления вторичной травматизации терапевтов по Ю. Даниелю (Y. Danieli, 1994):
          • Выявление собственных реакций: внимательное отношение к телесным сигналам: бессоннице, головным болям, потению, и т. д.
          • Попытки найти словесное выражение собственным чувствам и переживаниям.
          • Ограничение собственных реакций.
          • Нахождение оптимального уровня комфорта, в рамках которого возможна открытость, терпимость, готовность выслушать пациента.
          • Знание о том, что у всякого чувства есть начало, середина и конец.
          • Умение смягчать охватившее чувство без соскальзывания в дефензивное состояние, открытость к собственному процессу созревания.
          • Принятие того факта, что всё меняется и прежнего не вернешь.
          • В случае, когда сильно задеты собственные чувства, способность взять «таймаут», чтобы их воспринять, успокоить и исцелить, прежде чем продолжать работу.
          • Использование имеющихся контактов с коллегами.
          • Создание профессионального сообщества терапевтов, работающих с травмой.
          • Использование и развитие собственных возможностей расслабления и отдыха
          Заключение
          Общий анализ исследований ПТСР показывает, что развитие ПТСР и его проявления у людей значительно различаются, зависят от смыслового содержания травматических событий и контекста, в котором эти события происходят. Окончательные ответы на все вопросы, которые еще существуют, будут даны в будущих исследованиях, направленных на изучение взаимодействия между эффектами травматических событий и других факторов, таких как ранимость, влияющих на начало и ход психиатрических расстройств в других ситуациях. Важность проблемы подчеркивает и то, что оба типа последствий и их длительность широко варьирует. Также важно ответить на вопрос, как личностные черты руководят уменьшением симптомов после длительного влияния травмы. Приоритетной является проблема демонстрации эффективности предупреждающих мер, так как хроническое влияние травмы имеет большое значение для здоровья нации.
          Список литературы
          1. Винникот Д. В. Маленькие дети и их матери. – М.: Класс, 1998.
          2. Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. – М.: Наука, 1989.
          3. Фрейд А. Введение в детский психоанализ. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1995.
          4. Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: основные принципы, протоколы и процедуры / Пер. с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998.
          5. Ademo R., Hersen М., Van Hasselt V. В., Tremont G., MeuserK. T. Review of the validation and dissemination of eye movement desensitization and reprocessing: A scientific and ethical dilemma // Clinical Psychological Review. – 1994. – № 14. – P. 287-299.
          6. Alien A., Bloom S. L. Group and family treatment of post-traumatic stress disorder// The Psychiatric Clinics of North America/ Ed. D. A. Tomb. – 1994.-V. 8.-P. 425-438.
          7. Blake D. D., AbwegF. R., Woodwards. H., Keane Т. М. Treatment efficacy in post-traumatic stress disorder // Handbook of effective psychotherapy / Ed. T. R. Giles. – N. Y.: Plenum Press, 1993.
          8. Boudewyns P. A., Stwertka S. A., HyerL. A. etal. Eye movement desensitization for PTSD of combat: A treatment outcome pilot study // The Behavior Therapist. – 1993. – V. 16. – P. 29-33.
          9. Danieli У. As survivors age: PartII // NCP Clinical Quarterly. – 1994. – .V. 4.-P. 20-24.
          10. Horowitz M.J. Personlichkeitsstile und Belastungsfolgen. Integrative psychodynamisch-kognitive Psychotherapie // Therapie der posttrau-matischen Belastungstoerung/ Hrsg. A. Maercker. – Heidelberg, 1998.
          11. Horowitz M.J. Stress response syndromes. 2nd ed. – Northvale, NJ: Aronson, 1986.



         


          ЧАСТЬ II.
          МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА

Практикум по психологии посттравматического стресса (2 3 4)