Глава 4 ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. ВОЛЯ. ПСИХОМОТОРИКА
Решающее значение для правильного исследования проблемы воли и
произвольной деятельности имеет определение таких философских кате-
горий, как <необходимость> и <свобода воли>, а также выяснение их
взаимоотношений. Особая острота борьбы взглядов философов различ-
ных направлений по этим вопросам связана с тем, что они представля-
ются весьма важными при решении многих проблем и затрагивают
область права, государства, воспитания, обучения и др.
Среди философов и психологов уже давно имеет хождение теория
волюнтаризма (В. Вундт, В. Дильтей, Т. Лиллс и др.), противопоставившая
<свободу воли> рационализму (признание примата рассудка во всей психи-
ческой деятельности). С точки зрения волюнтаризма, воля рассматривается
вообще в отрыве от всего, как нечто, не поддающееся закону причинности.
Тем самым подчеркивается принцип индетерминизма, при котором свобода
заключается в полной независимости воли человека от объективного мира.
Необходимость рассматривается как продукт сознания человека.
С точки зрения других философских взглядов, под необходимостью
понимаются законы природы, свойства предметов и явлений объектив-
ной действительности. Отражая ее, человек познает сущность биологи-
ческих и экономических законов, познает необходимость, вытекающую
из них. Чем шире процесс познания, тем глубже человек проникает в
смысл внутренних связей между объектами материального мира, тем он
становится свободнее в своих действиях. Свобода человека определяется
глубиной познания им необходимости.
Следовательно, необходимость природы есть первичное, а воля и
сознание человека – вторичное. Являясь планомерными и преднамерен-
ными, наши действия причинно обусловлены, т.е. детерминированы (от
лат. determine – определять) событиями и явлениями, происходящими
во внешнем мире.
Свобода воли при этом отнюдь не отрицается. Но понимается она как
возможность, способность принимать решения со знанием дела и осмыс-
ленно руководить своими действиями, предвидя их последствия. Идея де-
терминизма, устанавливая необходимость человеческих поступков, нимало
не уничтожает ни разума, ни совести человека, ни оценки его действий.
102
Подобные философские представления особенно характерны для нашей
страны, они находят естественнонаучное обоснование в трудах И.М. Се-
ченова и И.П. Павлова об отражательной деятельности головного мозга,
о рефлекторной природе связей между организмом и внешним миром,
об опосредованном восприятии и осмыслении объектов действитель-
ности.
Еще одно направление, характерное преимущественно для зарубеж-
ной науки, представлено бихевиоризмом (от англ. behaviour – поведение,
манеры). Основатель этого направления американский психолог Э. Торн-
дайк (1874-1949) предпринял в конце XIX века ряд исследований с целью
выяснения отношения между <стимулом> и реакцией организма. Изуча-
лась главным образом быстрота реакций животных в случаях приобрете-
ния новых навыков. Вывод о том, что все дело тут заключается в
ассоциациях между зрительными, осязательными актами и следующими
за ними действиями, был безоговорочно перенесен на человека. Пред-
ставители бихевиорального направления в психологии проводят очень
тесные параллели между поведением животных и человека, полагая, что
человеческая психика, в частности произвольная деятельность, сводится
к автоматическим <реакциям> на соответствующие стимулы.
В последнее время изучение воли идет по двум направлениям: моти-
вационный и регуляционный подходы.
2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ДЕЙСТВИЯ
Сознание не останавливается на констатации тех или иных предметов,
явлений и осмысления их связей между собой и эмоциональной оценке
степени их полезности или бесполезности, удовлетворения или неудовле-
творения ими потребностей человека как организма и личности. Наоборот,
чем больше человек узнает об окружающем его мире и о собственном
организме, чем шире его понятия, глубже суждения и умозаключения и
эмоциональная оценка окружающего мира, тем с большей необходимостью
встает задача преобразования им объектов реальности, совершенствования
своих собственных качеств. При этом преобразование будет проходить до
тех пор, пока предметы и явления не будут отвечать потребностям, интересам
и идеалам человека, т.е. его социальным, эстетическим, моральным, интел-
лектуальным и иным запросам.
Сознание человека не только отражает объективный мир, но и творит
его; если мир не удовлетворяет человека, то человек своими действиями
решает изменить его. В психологии проблема активности сознания рас-
сматривается как проблема воли, произвольной деятельности. Это имеет
огромное значение и для различных медико-психологических вопросов.
Под деятельностью человека понимается все многообразие его дейст-
вий, направленных к определенным жизненным целям. Деятельность со-
стоит из действий и операций. Действия – это система движений,
направленных на предмет и преследующих определеную цель. Действия,
направленные на людей, называются поступком (проступком). Опера-
ции – способ выполнения действия, они не осознаются. Деятельность
может быть предметной и познавательной.
Существует аппарат контроля (акцептор действия), который сличает
результаты реального действия с поставленной целью. Основными вида-
ми деятельности являются: игра, учение и труд.
Действие – это элемент деятельности, определяемый простейшей
целью, не раздожимой на более простые. Хотя действия могут быть не
только двигательные, но и умственные (мыслительные, мнестические),
произвольная деятельность, как это показал И.М. Сеченов, наиболее
связана с двигательными действиями. Отдельные моторные аеты сочета-
ются друг с другом. Единство их и составляет сущность произвольной
деятельности.
Важнейшим внешним проявлением отражения человеком окружаю-
щей его реальности являются его двигательные реакции. Именно посред-
ством движений, действий осуществляется воздействие человека на
предметы и явления материального мира как активный процесс взаимо-
действия с ним.
Следует выделять инстинктивные и приобретенные движения. Ин-
стинктивные движения – это единственная форма непроизвольных
моторных актов, тогда как все другие действия относятся к произволь-
ным, даже если они в дальнейшем и автоматизировались (например,
ходьба, письмо, завязывание узлов и др.).
Простые инстинктивные движения присущи и взрослым людям (напри-
мер, быстрое отдергивание руки от проводника с электрическим током), но
в основном они свойственны детям раннего возраста. В этом периоде жизни
налицо лишь инстинктивное неосознанное стремление; волевой акт, хотя
бы в его примитивной форме, пока невозможен. Поэтому ребенок не в
состоянии руководить даже простейшими движениями. Затем из хаотичес-
кой массы движений у него начинают выделяться более целесообразные, в
основе которых всегда лежит внешнее чувственное раздражение. Эти заучен-
ные движения, теперь уже получающие название действий, преследуют цели
удовлетворения определенных потребностей.
С течением времени действия становятся все более и более сознатель-
ными. Это уже настоящие волевые действия, хотя в ранней стадии их
становления отдельные этапы волевого акта выражены и неодинаково.
Чаще в это время можно проследить лишь <побуждение – принятие
решения – выполнение решения>, ибо в этой стадии развития ребенку
почти не приходится принимать специальных волевых усилий для пре-
одоления препятствий.
По мере накопления некоторого опыта, появления новых запросов и
интересов, новых потребностей волевые действия усложняются. С боль-
шей четкостью теперь выступают отдельные основные этапы волевого
104
процесса, включая борьбу мотивов, выбор средств, рассмотрение пла-
на действий и т.д. Усложняющиеся условия существования организма
требуют постоянного адекватного реагирования, что выражается то в
задержке движений, то в их усилении, замене одних движений другими
и т.п.
В зрелом возрасте возможны и инстинктивные движения, однако
основным элементом произвольной деятельности будет волевое действие,
направленное к сознательно поставленной цели и сопровождающееся
сосредоточением на нем внимания. Некоторые исследователи, анализи-
руя волевые действия, разделяют их на сложные и простые.
Сложное волевое действие – наиболее совершенная форма деятель-
ности человека, требующая очень большого участия в нем мышления и
внимания.
Простое волевое действие отличается от сложного тем, что оно требует
не специального осмысления, но постоянного внимания при его выпал-
нении, ибо образовалось оно в силу частого повторения сложного, т.е. в
свое время достаточно обдуманного и прошедшего все этапы волевого
акта. Простое волевое действие по своей структуре ничем не отличается
от сложного – его <прародителя>, ибо уход <из сферы сознания> не
означает <уход из коры>.
По мере дальнейшего повторения простого волевого действия оно
становится настолько привычным, обычным, что для его осуществления
не требуется не только осмысления, но даже и специального активного
внимания. Это значит, что оно автоматизируется, становится легким, бы-
стрым, а следовательно, более продуктивным. В процессе превращения
сложного волевого действия в простое и в еще большей степени при
трансформации простого в автоматизированное основное значение имеет
степень заинтересованности человека при выполнении того или иного вида
деятельности, т.е. соответствие работы, труда особенностям личности.
Таким образом формируются навыки и умения. Навыки могут быть
(учебные, производственные, спортивные и т.д.) двигательными, сенсор-
ными, умственными; они могут сочетаться между собой. Навыки облег-
чают деятельность, но могут сделать ее шаблонной, поэтому они должны
быть гибкими. Формирование навыка проходит три этапа: аналитичес-
кий, синтетический и автоматизации. В одних случаях навыки могут
способствовать образованию новых (перенос навыка), в других – тормо-
зить их развитие (интерференция навыков). При снижении деятельности
и тем более при ее прекращении происходит деавтоматизация навыка.
При эмоциональном возбуждении может отмечаться временная деав-
томатизация навыка. Поэтому небезразлично, например, в каком эмо-
циональном состоянии оперирует хирург. Умениями называются элемен-
ты деятельности, которые позволяют делать что-либо с высоким качест-
вом. Умения включают автоматически выполняемые части (навыки),
но в целом являются частью деятельности, контролируемой сознанием
105
(во всяком случае – в конечной цели и в основных промежуточных
пунктах).
Действия и поступки, которые совершаются автоматически, могут
стать привычными. Привычки фиксируют потребность делать что-либо
определенным образом. Привычки могут быть нравственными, трудо-
выми, умственными, культурного поведения, санитарно-гигиеническими
и т.д. Физиологической основой привычки являются сформировавшиеся
функционально-динамические системы.
Разумеется, не все волевые двигательные акты человека проходят
ступени сложного, простого и автоматизированного. Степень автомати-
зации и упрощения сложных волевых действий зависит от профессии,
специальной тренировки и т.п., определяется главным образом функци-
ональными возможностями нервной системы человека и находится в
тесной связи с условиями воспитания и жизни индивидуума, его потреб-
ностями.
Следовательно, на раннем этапе (у новорожденного ребенка) движе-
ния только инстинктивные, дуга рефлекса замыкается в подкорке. С
появлением первых волевых действий в них принимает участие кора.
Замыкание рефлекторной дуги совершается в полушариях коры. Условия
жизни усложняются, совершенствуется работа сигнальных систем, фор-
мируется двигательный анализатор. Роль коры в осуществлении волевых
действий становится еще более важной: регуляция деятельности первой
сигнальной системы (торможение или усиление ее работы), опосре-
дование раздражений, их синтез и анализ – разум выступает на первый
план.
Работы Н.И. Красногорского показали, что двигательная клетка спо-
собна образовывать временные связи с любыми клетками и системами
головного мозга. Таким образом, постепенно формирующийся двигатель-
ный анализатор служит местом образования условно-рефлекторных дуг,
так же, как и место синтеза и анализа для импульсов от внешних и
внутренних двигательных аппаратов.
Возникающие в двигательном анализаторе временные связи в даль-
нейшем закрепляются и становятся для взрослого человека уже как бы
готовыми, <непременными>. Благодаря концентрации возбудительного
процесса и отрицательной индукции со временем вырабатываются опре-
деленные функциональные системы – нейродинамические стереотипы.
Они начинают образовываться у человека с самого раннего детства – и
в процессе деятельности, сначала непроизвольной, а потом произволь-
ной, и путем воздействия через слово (специальное обучение; чтение
научной и художествнной литературы, беседы и разговоры; посещение
кино, театров и пр.). Мало-помалу вырабатываются соответствующие
нормы поведения, то или иное отношение к людям, предметам, образам
и явлениям. Соответственно появляется бесчисленное множество дина-
мических стереотипов (<привычные занятия>, <привычный образ жизни>
106
и т.п.), каждый из которых имеет в основе взаимодействие основных
нервных процессов в сферах первой и второй сигнальных систем.
Эта специфическая сочетанная деятельность возбудительного и тор-
мозного процессов – следствие частого повторения одних и тех же
раздражителей – внешних или внутренних, следовавших когда-то в
определенном порядке друг за другом. Теперь уже достаточно одного из
них, чтобы вся система была приведена в действие.
Таким образом, произвольная деятельность взрослого человека –
результат всей суммарной аналитико-синтетической работы коры голов-
ного мозга, основными условиями которой являются взаимодействие
сигнальных систем и функция участка коры больших полушарий, обла-
дающего оптимальной возбудимостью. Иными словами, <тончайшее
уравновешивание> организма, его приспособление к условиям окружаю-
щей среды на протяжении всей нашей жизни обеспечиваются основными
процессами корковой деятельности – возбуждением и торможением в
разнообразных формах их взаимодействия.
3. ЭТАПЫ ВОЛЕВОГО ПРОЦЕССА
Воля – это сознательная, целенаправленная психическая активность,
связанная с преодолением препятствий (объективных или субъективных).
Как и в случае внимания, при рассмотрении воли более целесообразно
говорить о волевом компоненте каждого психического акта, чем специ-
ально выделять изолированный волевой процесс. Это обстоятельство еще
раз подчеркивает единство нашей психики, расчленять которую на изо-
лированные психические процессы можо лишь условно, и то для чисто
практических целей, например для преподавания, подробного изучения
отдельных качеств и свойств психической деятельности.
Воля возникла и развивалась в труде, в процессе воздействия на
окружающую среду и не сразу приобрела те развитые формы, которые
мы наблюдаем и изучаем у современного человека. Неудовлетворенная
элементарная потребность первобытного человека вызывала стремление
к ее удовлетворению. Подобное простейшее психическое явление –
влечение – можно рассматривать как начало формирования воли. К
влечениям следует отнести психические импульсы, которые возникают
на базе инстинктов – пищевого, оборонительного, полового и др.
Влечение представляет собой филогенетически более старую функ-
цию. Влечения, в основе которых лежит инстинктивная деятельность,
носят чисто биологический характер, однако они присущи и современ-
ному человеку. Эти естественные потребности являются продуктом об-
щественно-исторического развития и отличаются от потребностей
высших животных содержанием и способами удовлетворения.
Когда влечение достаточно оформлено в сознании, выяснены пути и
способы его удовлетворения, тогда оно носит название желания. В
107
процессе исторического развития человеческой личности водя, наконец,
выступила как вполне определившееся качество психики, как сознатель-
но направленная на преодоление препятствий активность.
В сложном волевом процессе или в единичном волевом действии
можно выделить несколько основных этапов. Во-первых, возникновение
побуждения, стремления к достижению определенной цели. Как уже было
сказано, побуждения детерминированы объективной необходимостью с
учетом коррекции ее разумом человека. Тут же совершается и оценка
возникающего побуждения с точки зрения его осуществимости вообще.
Потом появляется осознание ряда возможностей достижения этой цели
и сразу же за этим – мотивы, подкрепляющие или опровергающие эти
возможности. Мотивом деятельности называется то, что, являясь отра-
жением окружающей действительности, побуждает деятельность челове-
ка и направляет ее на удовлетворение определенных потребностей.
Далее начинается борьба мотивов. Ситуация, потребовавшая от чело-
века овладения своим поведением, заставляет приложить соответствую-
щие волевые усилия для ее осмысления. Рассмотрев все <за> и <против>,
взвесив различные мотивы, учтя конкретную обстановку, человек оста-
навливается, наконец, на данном побуждении и, окончательно убедив-
шись в значительности его последствий для общества или для
собственной личности, принимает решение.
Следует добавить, что у здорового человека чаще всего только те
желания могут переходить в действия, которые не только реальны, но и
достигли большой степени напряженности.
Волевое действие заканчивается (как показано на схеме) осуществле-
нием принятого решения. Интенсивное волевое усилие при этом имеет
место на всём протяжении соответствующего двигательного акта, обычно
направленного на преодоление препятствий.
Схема этапов волевого действия
ЦЕЛЬ и стремление достичь ее –>
Осознание ряда возможностей достичь цели –>
Появление мотивов, подкрепляющих
или опровергающих эти возможности –>
Борьба мотивов и выбор –>
Принятие одной из возможностей в качестве решения –>
Осуществление принятого решения
108
Продолжительность каждого из перечисленных этапов в разных слу-
чаях далеко не одинакова. В зависимости от особенностей личности
человека и объективных причин на каждом из этапов возможна задержка
на более или менее продолжительное время. Четких переходов между
указанными фазами сложного волевого процесса, естественно, не суще-
ствует.
Для того чтобы побуждение обратилось в действие, человек должен
обладать некоторыми определенными качествами. Прежде всего требует-
ся целеустремленность, т.е. способность сделать окончательный выбор,
без колебаний остановиться на чем-нибудь вполне конкретном. Особен-
но пагубной бывает нерешительность на границе между этапами борьбы
мотивов и осуществлением принятого решения.
Второе немаловажное качество – это инициатива. Необходима она и
в момент возникновения стремления, но особенно важна при выполне-
нии принятого решения. Эффективности проведения в жизнь задуман-
ного наряду с инициативностью способствует настойчивость в действиях,
в соблюдении их последовательности. Среди других качеств следует
отметить самостоятельность в решениях и поступках, выдержку, самооб-
ладание в моменты неожиданных осложнений и определенную долю
самокритичности. Последнее качество необходимо уже хотя бы потому,
что в некоторых случаях возникает потребность пересмотреть свои дей-
ствия, подвергнуть оценке свои чувства, вовремя заметить собственные
ошибки.
Волевые качества особенно необходимы людям, деятельность которых
или связана с опасностями, или предполагает такие неожиданности, что
учесть их невозможно даже при самом тщательном предварительном
обдумывании. Последнее безусловно относится ко многим медицинским
специальностям и прежде всего к специальностям хирургического про-
филя (нейрохирургия, полостная хирургия, хирургия стоматологическая
и др.).
4. УТОМЛЕНИЕ И УСТАЛОСТЬ
Выше уже указывалось, что в скорости и прочности образования
динамического стереотипа большую роль играет заинтересованность че-
ловека в выполняемой работе, вообще всякой деятельности. Однако
чувственный компонент в произвольном двигательном акте имеет и
другое значение – как фактор, непосредственно отражающийся на
степени усталости человека.
Усталость – это переживание человеком утомления (истощение сил
работающего). Степени проявления усталости и утомления не всегда
совпадают. Известно, что неинтересная, скучная, не отвечающая склон-
ностям человека работа быстро утомляет и вызывает усталость. Наоборот,
положительные эмоции значительно отдаляют период, когда появляется
109
усталость. Утомление, конечно, наступает, однако до поры до времени
не ощущается субъективно.
Объясняется это тем, что в случае возникновения положительных эмо-
ций возбудительный процесс захватывает широкую область подкорковых
образований. Подкорковые центры тонизируют кору, повышая ее работо-
способность. При этом имеют значение преимущественно два фактора."
<восходящие активирующие влияния> ретикулярной формации, которым,
возможно, и принадлежит основная тонизирующая роль в межцентральных
отношениях нейронов, и соответствующее эмоциональному тонусу возбуж-
дение высших подкорковых центров, приводящее к значительному преоб-
ладанию тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и
повышенному выделению адреналина. Адаптационно-трофическое влияние
вегетативной нервной системы сказывается в дальнейшем на том, что
работоспособность человека повышается.
Предполагается, что сущность сдвигов, которые ведут к повышению
работоспособности корковых клеток, состоит в усилении восстанови-
тельных процессов. Кроме того, в силу их значительного перевеса процесс
торможения появляется несвоевременно – охранительное торможение
наступает со значительным опозданием.
Эти данные врач, медицинский психолог, работающий в здравоохра-
нении педагог должны иметь в виду, когда им приходится иметь дело с
астенизированными пациентами. Заинтересовывая их беседой, предо-
ставляя им возможность излишне подробно рассказывать о различных
обстоятельствах, можно нередко видеть эмоциональный подъем с после-
дующей слабостью, падением сердечной деятельности и др. С другой
стороны, нужно быть всегда осторожным в советах по трудоустройству в
смысле возможного перенапряжения нервной системы при выполнении
работы, сильно увлекающей человека, особенно больного. В равной
степени в рекомендациях вредна и излишняя осторожность, сковываю-
щая деятельность больного.
В этом отношении интересны данные Б. Нильсена (1947), который
наблюдал несколько случаев, когда интенсивная работа со значительным
эмоциональным напряжением приводила к возникновению резкой мы-
шечной слабости вплоть до парезов конечностей, к снижению веса тела
и др. При этом Нильсен не мог отметить каких-либо иных как сомати-
ческих, так и неврологических расстройств у своих больных.
5. НАРУШЕНИЯ ВОЛИ
Из волевых расстройств наиболее часто встречается гипобулия (от греч.
hypo – под, ниже, bule – воля) – понижение волевой активности. Такие
больные малоподвижны; стремлений к деятельности у них почти не
возникает. Начав что-либо делать, они быстро прекращают работу не
110
потому, что наступает усталость, а в связи с отсутствием желания про-
должать свое занятие. Движения их обычно вялые, небольшой амплиту-
ды. Описывая свое состояние, больной может сообщить: <Вижу – надо
делать, умом понимаю, но не в состоянии ни к чему притронуться>.
Гипобулия обычно сопровождает астении, депрессии, хронический алко-
голизм, многие соматические страдания и иногда является одним из
первых признаков наступающей болезни. Как временное явление, гипо-
булия может встречаться и у здоровых людей (например, в момент
пробуждения).
Реже встречаются проявления гипербулии – патологического повыше-
ния волевой активности. Иногда волевые усилия устремлены в каком-
либо одном направлении (например, для скорейшего приобретения
наркотиков при абстиненции). В других случаях гипербулия проявляется
более <диффузно> (например, при маниакальном синдроме).
Абулия – отсутствие волевых побуждений и стремлений – сочетается
с апатией (апатико-абулический синдром).
В весьма редких случаях можно встретиться с наиболее интересным с
клинической точки зрения явлением – парабулией – извращением воли
и влечений, которые проявляются в довольно странных, а иногда и
нелепых поступках. Парабулия. как и другие расстройства воли, может
проявляться в разных сферах нервной и психической деятельности:
парорексия (больные поедают песок, бумагу, пьют клей, чернила), сексу-
альные перверсии, пиромания (патологическое влечение к поджогам), клеп-
томания (патологическое влечение к воровству), дромомания (патологи-
ческое влечение к бесцельному странствованию, бродяжничеству), суи-
цидомания и другие извращения инстинкта самосохранения.
Например, к дежурному врачу был доставлен больной. Обследованию
он подчинился пассивно, к факту госпитализации был безразличен.
После осмотра сел и с тупым выражением лица стал усиленно растирать
мизинец левой кисти. Затем внезапным движением больной вдруг всунул
палец в рот и перекусил кость концевой фаланги. На вопрос врача, зачем
он это сделал, ответил спокойным голосом, без какой-либо эмоциональ-
ной окраски <пришла мысль – и откусил>. Тут же больной был направлен
к хирургу. И в то время, пока хирург мыл руки и готовился к обработке
раны, больной откусил концевую фалангу на другом пальце, сохраняя
полное спокойствие и прежний невозмутимый вид.
Врачи-гинекологи могут иметь дело с так называемой <пикой бере-
менных> (от лат. pica – сорока, которая часто держит в клюве несъедоб-
ные предметы). В данном случае имеет место извращение пищевого ин-
стинкта, которое объясняется разнообразными глубокими сдвигами обме-
на веществ в организме будущей матери. Женщины едят мел, яичную
скорлупу, клей, древесный уголь и др., нюхают бензин и т.п. Особых
мероприятий пика беременных не требует и исчезает самостоятельно, чаще
после родов.
Ill
6. ПСИХОМОТОРИКА
Термин психомоторика в патопсихологии и психиатрии характеризует
центральные регуляторные механизмы двигательных реакций, а также их
индивидуальные и личностные особенности.
Все движения человека осуществляются и регулируются при самом
непосредственном участии различных отделов центральной нервной систе-
мы, где каждый из этих отделов играет свою определенную роль. Наиболее
простые двигательные рефлексы человека (например, кожные и сухожиль-
ные) связаны с деятельностью нижних отделов центральной нервной сис-
темы – спинного, продолговатого и среднего мозга. Более сложные
рефлексы регулируются мозжечком и контролируемыми им вестибулярным
аппаратом и соответствующими отделами среднего мозга (рефлексы позы и
стояния). Дальнейший синтез различных видов чувствительности в единое
целое происходит на уровне промежуточного мозга и подкорковых ядер.
Однако сложные двигательные действия возникают только при уча-
стии высокоорганизованных отделов коры головного мозга, особенно
лобных долей больших полушарий. При этом действия приобретают
смысловое содержание и становятся целенаправленными.
Каждое действие или движение человека регулируется определенными
звеньями сложной функциональной двигательной системы. В основе ее
современной концепции лежат положения учения И.П. Павлова о дви-
гательном анализаторе, состоящем из локализованных и рассеянных
образований как в коре головного мозга, так и в подкорковых структурах,
причем все эти элементы двигательного анализатора постоянно динами-
чески взаимодействуют между собой и с другими отделами центральной
нервной системы.
Значительный вклад в дальнейшее развитие учения о психомоторике
внес А.Р. Лурия. Он показал роль отдельных областей мозговой коры в
осуществлении двигательных актов. Так, постцентральные (чувствитель-
ные) зоны коры головного мозга обеспечивают кинестетическую, пропри-
оцептивную афференгацию двигательного акта, правильную адресацию
двигательных импульсов к мышечной периферии. Нижнетеменные участ-
ки коры и теменно-затылочные области управляют пространственной
организацией движений. Премоторные отделы коры регулируют времен-
ную серийную организацию движений и действий. Лобные отделы коры
головного мозга обеспечивают высшую регуляцию двигательных актов –
сличение реального движения с исходной двигательной задачей, словес-
ную регуляцию движений, приспособительную целесообразность дейст-
вий.
В последующем Н.А. Бернштейном была подробно разработана тео-
рия уровневой организации движений, позволяющая разложить сложный
двигательный акт на отдельные компоненты, а также выявить состояние
мозговых уровней, их роль в регуляции движений и действий.
112
Выделенным им мозговым уровням организации движений НА Берн-
штейн дал условные обозначения по первым буквам латинского алфавита
(А, В, С, D, Е). Каждый уровень построения движений характеризуется
морфологической локализацией, ведущей афферентацией, специфичес-
кими свойствами движений, основной и фоновой ролью в двигательных
актах вышележащих уровней, патологическими синдромами и дисфунк-
цией.
Филогенетически наиболее ранний руброспинальный уровень регуля-
ции движений (уровень А). Он обеспечивает непроизвольную бессозна-
тельную регуляцию тонуса мускулатуры тела с помощью проприоцепции.
Деятельность этого уровня наиболее наглядно проявляется, например, в
таких движениях, как дрожь от холода, стучание зубами, вздрагивание.
Движения этого уровня наиболее часто являются не самостоятельными,
а фоновыми. Руброспинальный уровень регуляции движений начинает
функционировать уже с первых недель жизни ребенка. При патологии в
деятельности руброспинального уровня регуляции движений наблюдают-
ся различные дистонии, гило– или гипердинамические расстройства.
Талямопаллидарный уровень регуляции движений (уровень В) начи-
нает функционировать у ребенка со второго полугодия жизни. Этот
уровень обеспечивает согласование, внутреннюю увязку составных частей
целостного большого движения, синергию движений и функционирова-
ние двигательных штампов. Ведущей афферентацией талямопаллидарно-
го уровня является суставно-угловая проприорецепция собственного
тела. Деятельность уровня В охватывает выра
ку, пантомимику, пластику. Движения, управляемые этим уровнем, авто-
матичны, машинообразны и не могут точно измеряться. При патологии
в деятельности уровня В возникают различные диссинергии и асинергии,
гипер– и гиподинамические расстройства. Афферентная недостаточность
этого уровня ведет к ослаблению выразительности движений, мимики,
пластичности, обеднению интонации голоса.
Во втором полугодии жизни ребенка начинает функционировать и
третий уровень регуляции движений – пирамидно-стриальный (уро-
вень С). Сенсорная коррекция этого уровня обеспечивает согласование
двигательного акта с внешним пространством при ведущей роли зритель-
ной афферентации. Уровень С обеспечивает целевой характер движений.
Такие движения своевременны, точны и могут быть измерены. Пирамид-
но-стриальный уровень подразделяется на два подуровня – С1 (осущест-
вляет оценку направления движений и дозирования силы по ходу
движения) и С2 (обеспечивает максимальную целевую точность). При
патологии в деятельности пирамидно-стриального уровня организации
движений возникают параличи и парезы, нарушения координации (дис-
таксии и атаксии).
Кортикальный (теменно-премоторный, предметный) уровень органи-
зации движений – уровень D – обусловливает возникновение первых
113
осмысленных действий. Проприоцепция играет на этом уровне подчи-
ненную роль, а ведущая афференгация не связана с рецепторными
образованиями, а опирается на смысловую строну действия с предметом.
Пространственное поле, в котором организуются движения, приобретает
новые топологические категории (верх, низ, между, под, над, прежде,
потом). Виды движений и действий этого уровня крайне разнообразны:
самообслуживание в широком смысле, все предметные, трудовые и
производственные действия, спортивные игры. Движения кортикального
уровня связаны с четким осознанием правой и левой сторон тела. При
патологии в деятельности кортикального уровня (поражении или недо-
развитии) нарушается смысловая организация и реализация движений
(диспраксия и апраксия). Страдают высшие корковые автоматизмы.
Утрачивается возможность выработки новых навыков.
Понимание чужой и собственной речи, письменное и устное выраже-
ние своих мыслей связаны с деятельностью уровня Е. Действия этого
уровня основываются на образном мышлении (музыкальное, хореогра-
фическое исполнение).
Следовательно, любой двигательный акт есть сложное многоуровне-
вое построение, возглавляемое ведущим уровнем (смысловой структурой)
и рядом фоновых уровней (технические компоненты движений).
7. МИМИКА
Мимикой называют координированные движения мышц лица, отра-
жающие разнообразные психические состояния. Мимика является важ-
нейшей составной частью психомоторики, уже с прошлого века выступая
как один из важных факторов познания личности, как своеобразная
<методика выражения> (В. Вундт).
Анатомо-физиологические механизмы мимики заложены в коре боль-
ших полушарий головного мозга и в подкорковых образованиях, поэтому
любые патологические процессы в этих структурах неизбежно приводят
к тем или иным мимическим расстройствам. Наибольшее значение для
реализации мимических движений имеют лобная, пирамидная и экстра-
пирамидная системы головного мозга. Непосредственным исполнителем
мимических движений является лицевая мускулатура. Определенное
(второстепенное) значение в формировании мимической деятельности
имеют и другие мягкие ткани лица – кожа, подкожная клетчатка,
соединительно-тканные структуры и др.
Отчетливость мимических движений определяется пирамидной си-
стемой, соразмерность – обусловлена комплексными сочетаниями моз-
жечковой системы с вестибулярными и сенсорными механизмами.
Статическая (во время покоя) и динамическая (в процессе деятельности)
координация мимики в большой степени зависит от состояния экстра-
пирамидной системы. Двигательная активность мимических образова-
114
ний определяется сочетанием качественного состояния лобной и экстрапи-
рамидной систем.
Большое значение для правильной оценки состояния мимики и
диагностики возможных ее нарушений имеет учет возраста пациента, так
как возрастные физиологические особенности в значительной степени
могут модифицировать проявление мимических нарушений.
У новорожденного отсутствует дифференцированная моторика, в его
двигательных функциях господствуют автоматизмы. В силу этого мими-
ческая деятельность новорожденного стоит на низкой ступени развития,
мимические выражения у него сглаженные, однотонные. Однако доста-
точно быстро происходит обогащение мимики, и уже двухмесячный
ребенок дает более или менее выраженные мимические реакции. В
возрасте пяти месяцев появляются характерные мимические признаки
неудовольствия – опускание углов рта. К возрасту 1-2 лет имеются в
основном сформированные выразительные движения лица. В дальней-
шем происходит их координация и дифференциация. В период инволю-
ции отмечается увядание моторных функций и мимической деятельности.
Выделяют следующие нарушения мимической деятельности:
гипермимия – усиление и оживление мимики, активная мимическая
игра. Наиболеее часто наблюдается при маниакальных состояниях, но
может встречаться также при шизофрении, прогрессивном параличе вне
какой-либо связи с усилением аффекта;
гипомимия – снижение мимической активности. Мимика обеднена,
монотонна. Гипомимия может быть связана как с поражением централь-
ных регуляторных механизмов психики, так и с нарушением иннервации
лицевых мышц. Наиболее часто гипомимия встречается при шизофре-
нии, маниакально-депрессивном психозе, прогрессивном параличе, в
рамках различных депрессивных состояний;
мимический инфантилизм – недоразвитие мимики. Основным прояв-
лением его служит несоразмерность мимических движений, их обеднен-
ность (вплоть до полной аммимм – отсутствия мимической активности).
Мимический инфантилизм обычно наблюдается при состояниях психи-
ческого недоразвития;
маскообразность лица – своеобразное <застывание> того или иного
мимического выражения на более или менее длительный срок (что
принципиально отличает это состояние от амимии, при которой отсут-
ствует какое-либо вообще мимическое выражение). Маскообразность
лица представляет собой один из признаков длительной хронической
болезни. Е. Блеулер придавал ей даже прогностическое значение;
гемомимия – потеря одной стороной лица способности к мимической
деятельности при аффективных переживаниях, способность же к другим
произвольным движениям в этой части лица остается;
парамимии – состояния, при которых мимическая деятельность ста-
новится неадекватной психическим переживаниям;
115
эхомимия – нарушение нормального протекания мимической деятель-
ности с наличием в ней подражательных моментов. Чаще всего эхомимия
встречается в клинике шизофрении и умственной отсталости.
Между указанными формами мимических расстройств существует
целый ряд переходных состояний, пограничных вариантов.
8. НАРУШЕНИЯ ПСИХОМОТОРИКИ
Гипокинезия – понижение моторной активности. Гипокинезия наблю-
дается при неврологических (например, органические парезы, гипокине-
зия вследствие болей при движениях) и при психических (экстатическое
состояние, оглушение) заболеваниях.
Акинезия – полное отсутствие движений – также нередкий симптом
в клинике нервных болезней (органические параличи, контрактуры) и в
психиатрической клинике (различные виды ступора, истерический му-
тизм, спастическая кривошея).
Паракинезии – ненужные, бессмысленные, часто стереотипные дви-
жения, внешне весьма сходные с сознательными произвольными двига-
тельными актами (например, перебирание пальцами, сжимание их в
кулак, поглаживание, поколачивание).
Гиперкинезия – большая группа расстройств самого различного проис-
хождения. Сюда относятся и непроизвольные лишние движения (тремор,
фибриллярные подергивания, судорожные припадки) и патологические
автоматизированные движения (например, тики), а также приступы истери-
ческих судорог, двигательная активность при маниакальном, кататоничес-
ком и других видах возбуждения.
Таким образом, значительная часть расстройств в моторной сфере
имеет прямую связь с волевыми расстройствами. Синдромов, в которых
сочетаются патологические нарушения воли и движений, описано много.
Разумеется, что при различных двигательно-волевых синдромах почти
всегда имеются нарушения и в других сферах психической деятельности.
Различают синдромы возбуждения и синдромы торможения.
К синдромам возбуждения относится кататоническое возбуждение,
имеющее множество различных симптомов и несколько разновидностей.
Характерной чертой кататонических расстройств вообще, а кататоничес-
кого возбуждения в частности, является преобладание парабулических
включений. Тут и ритмичное покачивание туловища, и беспрерывное
зажмуривание, и открывание глаз (двигательные стереотипии), и нелепые
гримасы, когда выражение глаз не согласуется с выражением рта, осталь-
ной части лица (парамимия), и стремление повторять слова, копировать
мимику и движения окружающих (эхолалия, эхомимия, эхопраксия), и
несоответствие речи и движений, настроения и высказываний, выраже-
ния лица и настроения и т.п. Для кататонического возбуждения харак-
терны внезапные приступы стремительного и ничем не объяснимого
116
неистовства (импульсивное возбуждение – иногда молчаливое) или немо-
тивированные поступки в сочетании с неадекватными колебаниями
настроения – от восторженно-экзальтированного до тревожно-растерян-
ного с непоследовательной речью, разорванным мышлением (растерян-
но-патетическое возбуждение).
К проявлению парабулии можно отнести также и своеобразное воз-
буждение, напоминающее поведение расшалившегося подростка (гебе-
френическое возбуждение): нелепая дурашливость и передразнивание,
неестественные, вычурные позы, бессодержательная шутливость и посто-
янная подвижность, живая мимика с несимметричными гримасами. При
этом больные крайне неряшливы и неопрятны, рвут белье, мажутся
остатками пищи и пр.
Больная П., 30 лет, инженер. Поступила в клинику для лечения по поводу
обострения шизофрении. Поведение в отделении: дурашлива, кувырка-
ется в постели, прыгает по койкам, рвет на себе белье и сбрасывает его
стела, гиперсексуальна. Внезапно подбегает к сидящей на постели боль-
ной, садится на корточки, приставляет к носу растопыренные пальцы,
гримасничает и начинает дразнить.
Таким образом, отличительной чертой кататонического возбуждения
является стремление больных к движениям – хаотичным и бессмыслен-
ным, не преследующим какой-либо определенной цели и не имеющим
внешней психологической проекции.
Другая разновидность возбуждения – психомоторное. При нем име-
ется стремление к действиям, сознательно намеченным и преследующим
определенную цель; действиям и поступкам, не всегда своевременным и
логичным, зато всегда вполне объяснимым. При психомоторном возбуж-
дении имеет место примерно одинаковая активация во всех сферах
психической деятельности. Психомоторное возбуждение наблюдается
при различных нозологических формах, особенности которых и накла-
дывают соответствующий отпечаток в каждом конкретном случае.
Примером психомоторного возбуждения может служить маниакаль-
ный синдром.
Другой вид психомоторного возбуждения – эпилептиформное возбуж-
дение, при котором резкое двигательное беспокойство со стремлением к
общественно опасным и разрушительным действиям носит характер
<защиты-нападения> и прогс^ает на фоне помраченного сознания. Как
форма моторного беспокойства, так и сменяющиеся аффекты гнева,
страха, растерянность неразрывно связаны с соответствующими бредо-
выми и галлюцинаторными переживаниями больного (сложные устра-
шающие галлюцинации, бред преследования, физического уничто-
жения). Длительность эпилептиформного возбуждения – несколько
часов, дней.
Истериформное возбуждение является всегда психогенно обусловлен-
ным. Картина возбуждения складывается из страстных поз, неожиданных
117
и невероятных изгибаний тела, хаотического разбрасывания конечно-
стей, резких поворотов головы и корпуса тела. С лица не исчезает грима-
са страдания, <невыносимой муки>. Больные стучат кулаками по твердым
предметам, разбивают посуду, рвут на себе одежду, выкрикивают отдель-
ные слова и слоги. Истериформное возбуждение отражает психотравми-
рующую ситуацию и при соответствующем умелом медико-психологи-
ческом вмешательстве может быть мгновенно прекращено. Исключение
составляют случаи с помрачением сознания, при которых в картине
возбуждения ситуационные моменты выступают особенно рельефно.
Психопатическое возбуждение также обусловлено какой-либо, обычно
весьма незначительной, внешней причиной и имеет определеную направ-
ленность. Больные внезапно становятся напряженными и злобными,
бьют и ломают без разбору все попадающие в поле зрения предметы.
Выкрикивают бранные слова, угрожают расправой, набрасываются с
кулаками на тех, кто вывел их из состояния равновесия и наносят им
тяжелые побои, жертвой которых может стать даже <подвернувшийся под
руку> ребенок. Остановить возбужденную психопатическую личность
удается только с применением физической силы. Сознание при психо-
патическом возбуждении не помрачается, последующей амнезии не бы-
вает.
Состояния психического и моторного торможения могут выражаться
в различных формах ступора (субступора). Как и возбуждение, ступор –
следствие многих причин, результат одновременного комбинированного
поражения нескольких сфер психической деятельности, прежде всего
волевой и двигательной.
Депрессивный ступор представляет из себя выраженную форму депрес-
сивного синдрома. Возникает депрессивный ступор как правило посте-
пенно. Больной целыми днями сидит или лежит в неподвижной позе. На
глазах слезы, лицо печальное (при очень сильной тоске слез не бывает).
Контакт с больным невозможен. Принимать пищу больной отказывается.
Какие-либо проявления парабулии при депрессивном ступоре отсутству-
ют (за исключением стремления к самоубийству), сознание не наруша-
ется. Физиологические отправления совершаются не в постели.
Кататонический ступор возникает вне явной связи с определенными
причинами. Характерна полная обездвиженность: в положении лежа или
сидя (<поза эмбриона>), реже – стоя, обычно в неудобной позе (напри-
мер, с наклоненной головой и поднятой вверх рукой, с натянутым на
голову халатом, рубашкой – симптом <капюшона> Останкова). Совер-
шенно отсутствуют реакции на окружающее, равно как и на происходя-
щее с самим больным (неопрятность экскрементами, пролежни и др.).
Речь – спонтанная и ответная – отсутствует, контакт с больным невоз-
можен ни в какой форме. От еды больные отказываются. В ряде случаев
наблюдается пассивный негативизм (больной не выполняет инструкции)
или активный (при соответствующих просьбах больной поступает наобо-
рот, например, при просьбе сделать шаг вперед – шагает назад). Иногда
повышается мышечный тонус, что обнаруживается как при попытке
произвести пассивное движение (например, согнуть руку, посадить боль-
ного), так и спонтанно: <воздушная>, <психическая> подушка, симптом
хоботка.
Другая форма изменения тонуса мышц – восковая гибкость (каталеп-
сия). При flexibilitas cerea приданная больному, отдельной части его тела
поза, даже неудобная, сохраняется в течение неопределенно длительного
времени. Нелепость и психологическая непонятность симптомов при
кататоническом ступоре особенно ясно проступает в картине субступора,
когда к обычной симптоматике добавляются элементы кататонического
возбуждения (эхосимптомы, парамимия, периодические стереотипии,
вычурность движений: например, больной берет еду, стоящую справа,
левой рукой, протягивая ее за спиной). Сознание при кататоническом
ступоре может быть не нарушенным, либо помраченным по типу оней-
роидного. Длительность кататонического ступора – несколько недель,
месяцев, лет.
Галлюцинаторный ступор – заторможенность, доходящая до оцепене-
ния (стоя, лежа), связанная с наплывом галлюцинаторно-иллюзорных,
парейдолических образов. Поза больного соответствует виду и характеру
нарушений восприятия либо отражает переживания (страх, удивление,
умиление, скорбь и др.). Галлюцинаторный ступор – состояние кратко-
временное, склонное к повторению, и помрачением сознания обычно не
сопровождается.
Эпилептический ступор – редкий симптом при эпилепсии (эпилепти-
формных состояниях). Развивается внезапно на фоне помраченного
сознания. Поза – чаще экстатическая, взгляд больного неподвижен,
мимика бедная (иногда выражение лица соответствует переживаниям).
Реакции на внешние раздражители отсутствуют. Длительность ступора –
несколько часов, дней. Если ступорозный синдром возникает у глубоко
дементного больного, то он по клинической картине напоминает апати-
ческий ступор (выраженная степень апатико-абулического синдрома) и
длится несколько лет (до конца жизни).
Психогенный ступор (эмоциональный, аффективный) развивается у
здоровых до сего времени людей в момент неожиданного действия
чрезвычайно сильного раздражителя. Сразу возникает полная неподвиж-
ность: больной застывает в позе, в которой его застала катастрофа. Речь
отсутствует, налицо бурные явления расстройства вегетативной нервной
системы. Сознание при психогенном ступоре бывает помрачено. Дли-
тельность – несколько часов, дней (реже); исчезновение психического
расстройства внезапное.
От психогенного ступора следует отличать своеобразный синдром,
описанный (самонаблюдение) Бельцем во время землетрясения в Япо-
нии – эмоциональный паралич Бельца. Протекает он без помрачения
119
сознания и захватывает исключительно сферу чувств: больной совершает
все необходимые действия, понимает речь и жесты окружающих, однако
сам не проявляет абсолютно никаких чувств. Выход из эмоционального
паралича более или менее постепенный, амнезии не бывает.
Истерический ступор (псевдокататонический) возникает у больных ис-
терическим неврозом, при истерической психопатии (психопатизации), но
МОЖЕТ явиться первым проявлением будущего невроза. Истерический ступор
развивается в момент действия психотравмирующего фактора, часто не
соответствующего по силе подобному эффекту. Больной медленно падает,
не ушибается, после чего развивается полная неподвижность (иногда с
чертами пуэрилизма, псевдодементности, застыванием в вычурных позах –
обычно в присутствии посторонних лиц). Лицо больного неподвижно, с
выражением печали, <напряженной> тоски, на глазах навертываются слезы.
Сопровождающий ступор мутизм не всегда полный: в некоторых случаях
удается получить лаконичные (<необходимые>) ответы.
Сознание при истерическом ступоре помраченным не бывает (за
редкими исключениями), парабулических явлений не наблюдается. Не-
характерны для истерического ступора энурез и энкопрез. Однако при
соответствующих установках больного, особено если он ранее наблюдал
эпилептический припадок с упомянутыми осложнениями, энурез и эн-
копрез могут иметь место.
Истерический ступор – проявление пассивно-оборонительной реак-
ции слабой нервной системы в трудных для нее условиях, требующих
напряжения, в обстановке, угрожающей благополучию больного. По
ликвидации подобной обстановки ступор прекращается, не оставляя
после себя никаких последствий.
Ступор метэнцефалитический (В.А. Гиляровский) к ступору в собст-
венном смысле слова отношения не имеет, так как в основе его лежит
органическое поражение коры и подкорки, в частности – стриопалли-
дарной системы (например, в хронической стадии эпидемического энце-
фалита). Полная или почти полная обездвиженность сочетается при
метэнцефалитическом ступоре с маскообразностью и сальностью лица и
другими свойственными паркинсонизму чертами. Сознание ясное. С
больным возможен контакт (речевой, письменный, жестами). В редких
случаях при метэнцефалитическом ступоре наблюдаются кратковремен-
ные периоды парадоксальной подвижности (kinesia paradoxa): спонтанно
или под влиянием внешних раздражителей, преимущественно эмоцио-
генного характера «(музыка, литературные произведения, кино). Удовле-
творительного объяснения kinesia paradoxa до сих пор не имеет.
Нарушения психомоторной активности имеют большое значение при
самых различных психических расстройствах.
А.Л. Абашев-Константиновский считает, что психомоторные рас-
стройства специфичны для шизофрении, являясь фактором клинической
аргументации при этом заболевании и выступая как показатель клини-
120
ко-психопатологических закономерностей болезненного процесса. Со-
временные клинико-экспериментальные исследования обнаруживают у
больных шизофренией нарушения гармоничности движений, продуктив-
ной затраты сил и времени, чрезмерное напряжение антагонистов, дви-
жения толчками, рывками, вычурность и манерность движений, вне-
запное торможение и утрату естественности, диссоциацию в протекании
двигательных актов, обусловленную отсуствием внутреннего единства
выразительных движений.
Большое своеобразие имеют расстройства психомоторики у умственно
отсталых детей. Картина двигательных нарушений больных олигофренией
сложна, мозаична и очень своеобразна. В зависимости от поражения (недо-
развития) отдельных мозговых структур выделяют моторную дебильность
Г. Дюпре, характеризующуюся недоразвитием пирамидных систем мозга и
проявляющуюся в изменении мышечного тонуса во время движений (пара-
тонии), усилении сухожильных рефлексов, синкинезиях, неловкости воле-
вых движений; двигательный инфантилизм А. Гомбургера, в основе
которого лежит задержка угасания некоторых рефлексов, свойственных
периоду раннего детства, позднее развитие сидения, ходьбы, бега, наличие
сопутствующих атетоидных дижений в руках и ногах; экстрапирамидную
недостаточность К. Якоба с резким ослаблением, обедненностью мимики
и жестов, защитных и автоматических движений, их ритмичности; фрон-
тальную недостаточность М. Гуревича с малой способностью выработки
двигательных формул, обилием движений при их непродуктивности и
бесцельности, плохим активным вниманием, недоразвитием речи при отно-
сительно хорошем ее понимании; мозжечковую недостаточность А. Вал-
лона с асинергиями, расстройствами статики, гипотонией мышц, неточно-
стью движений (дисметрией). Выделение отдельных разновидностей нару-
шений психомоторики при умственной недостаточности имеет большое
практическое значение в плане выбора оптимального лечебно-коррекцион-
ного подхода к пациентам.
Расстройства психомоторики имеют определенное диагностическое
значение и при диагностике многих других нервно-психических рас-
стройств в психиатрии и неврологии.
9. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВОЛИ И ПСИХОМОТОРИКИ
Исследование воли и психомоторики включает прежде всего собира-
ние анамнеза со слов больного, а также родственников и близких, что
иногда дает много больше. Особенно пристально надо изучать анамнез в
случае указания на сочетание гипобулии с пониженным настроением, что
может сопровождаться мыслями о самоубийстве.
Очень важное значение имеют осмотр и наблюдение за поведением
пациента. Выражение лица, поза, характер двигательного беспокойства,
121
особенности отдельных движений (частота, ритмичность, амплитуда и
др.) описываются очень подробно. При эхо-симптомах отмечается, какие
слова, жесты, выражения лица повторяются, копируются больным, о чем
впоследствии указывается в сведениях о пациенте.
Выясняют, как больной проводит свое свободное время – помогает
ли домашним в работе, читает ли газеты, журналы, как ест (в том числе –
сколько съедает) и проч.
При оценке поведения пациента особое внимание обращается на
дифференциацию: стремление к движениям (ничем не обоснованным,
нелепым), стремление к деятельности (имеющей определенный смысл).
Не должно ускользать от внимания и то, что некоторые психомоторные
расстройства иногда усиливаются или ослабевают в момент обследования
пациента.
Если пациент неподвижен, то после оценки его внешнего вида, вегета-
тивных расстройств, реакции на обращенные к нему слова нужно предло-
жить больному выполнить какое-либо движение. В большинстве случаев
больной указанию не следует, даже при повторных просьбах. Тогда при
объяснении, что <необходимо проверить движения в суставах> производят
несколько пассивных двигательных актов (сгибают больному руку, ногу и
др.). При этом обращается внимание на тонус мышц – гипертония,
гипотония. Если имеются явления восковой гибкости, то иногда удается
придать конечностям, голове больного различные положения, сохраняя
каждое из них на несколько (15-20) секунд. Во время совершения пассив-
ных движений возможна реакция больного (общая, вегетативная). В неко-
торых случаях наличие мышечного напряжения, негативизм, особенно
активный, могут указывать на то, что у больного, находящегося в ступоре,
нет помрачения сознания. Если состояние ближе к субступорозному или
наблюдается восковая гибкость, или имеются основания предположить
наличие галлюцинаций (особенно зрительных), то следует предполагать, что
сознание расстроено по типу онейроидного.
В случае активного негативизма целесообразно воспользоваться при-
емом Саарма: не получив ответа от больного, обращаются с тем же
вопросом к другому больному (или к другому человеку). Заметив, что его
<игнорируют>, больной внезапно начинает отвечать.
Двигательная заторможенность при некоторых видах ступора снижа-
ется к вечеру, ночью. Когда в комнате тихо, освещение слабое (ночное),
такие больные встают, молча медленно ходят по комнате, могут самосто-
ятельно принимать специально оставленную для них около постели
пищу. В других случаях пища берется больным на кровать и больной
начинает есть, накрывшись с головой одеялом. Если больной мутичен,
то можно попробовать вступить в контакт с ним, пользуясь следующим
приемом: в спокойной обстановке тихим разборчивым шепотом пациенту
задается какой-либо простой вопрос. Если больной отвечает, задается
еще ряд вопросов.
122
Использовать фазовые гипноидные состояния удается, разумеется, не
всегда. Более верный способ расторможения больного, находящегося в
состоянии ступора, – введение медикаментов.
Врачом (или в его присутствии медсестрой) внутривенно медленно вво-
дится раствор барбамила (5% – 0,5-2,0 мл) или гексенала (10% –
0,5-1,0 мл), или этилового спирта на глюкозе (33% – 3,0-5,0 мл).
Отмечается следующая за началом введения вегетативная реакция. Во-
просы начинают задавать уже во время введения первых порций лекар-
ства и продолжают в течение следующих 5-10 минут (о событиях,
предшествовавших заболеванию, о самочувствии в настоящее время, о
нарушениях восприятия, мышления и др). Затем срок растормаживающе-
го действия медикамента истекает и больной перестает отвечать на
вопросы. Поэтому их следует заранее заготовить – сформулировать,
установить последовательность и т.п.
Иногда применением возбуждающих средств удается вообще вывести
пациента из состояния ступора (например, психогенного). В этих случаях
кроме перечисленных выше вопросов, следует задать вопросы об отно-
шении больного к своему состоянию, о восприятии окружающего во
время ступора, о переживаниях в это время и, если возможно, собрать
краткий анамнез болезни, жизни.
Всегда необходимо помнить о возможности нарушений в других
психических сферах, о суицидальных (<плохих>) мыслях и намерениях.
Все полученные данные способствуют более правильному определению
состояния больного. Сравнительно редкие случаи так называемых им-
пульсивных влечений и действий подвергаются особенно тщательному
изучению по схеме: <побуждение – желание – осознание мотивов> и т.д.
Обычно при импульсивных явлениях этапами двигательно-волевой ак-
тивности являются <побуждение – выполнение>.
Для исследования психомоторики используется целый ряд специаль-
ных экспериментальных приемов: общепризнанной клинической мето-
дики исследования психомоторики до сих пор не существует. Отдельные
методики изучения психомоторики позволяют получить представления о
силе, быстроте, выносливости, ловкости, гибкости двигательных движе-
ний, а также о целостном состоянии психомоторики.
В течение многих лет широко распространена методика Н.И. Озе-
рецковского, модифицированная применительно к современным усло-
виям исследователями различных стран (Германии, США и др.). Она
представляет собой набор отдельных тестов, позволяющих исследовать
отдельные компоненты движений: статическую координацию, динами-
ческую координацию, быстроту движений, синкинезии (излишние со-
провождающие движения), одновременность движений и их силу.
Для изучения психомоторики используют также и набор предложен-
ных А. Р. Лурия нейропсихологических методик, позволяющих диагно-
стировать определенную топику поражения высших отделов двигательного
анализатора.
Н.П. Вайзманом (1976) была предложена комплексная батарея мето-
дик для исследования психомоторики, состоящая из 12 отдельных зада-
ний, разработанных ранее разными авторами. Она состоит из следующих
тестов:
1. Тест на статическую координацию движений. Исследует функции
статического равновесия и выявляет преимущественно участие руброс-
пинального уровня по Н.А. Бернштейну.
2. Тест на динамическую координацию. Определяет согласованность
деятельности большого количества мышечных групп с удержанием рав-
новесия. Выявляет преимущественно активность уровня синергий и
нижнего подуровня пространственного поля по Н.А. Бернштейну.
3. Тест на скорость движения тела. Отражает динамическую коорди-
нацию всего тела и позволяет судить о быстроте и ловкости движений.
Выявляет преимущественно активность уровней В и С1 по Н.А. Берн-
штейну.
4. Тест на ручную ловкость. Определяет быстроту манипуляции мел-
кими предметами, ручную умелость. Выявляет деятельность предметного
и пространственного уровня организации движений по Н.А, Бернштейну.
5. Тест на ритмичность движений. Отражает сохранность корковой
деятельности.
6. Тест на одновременность движений. Характеризует корковый уро-
вень построения движений, выявляет синкинезии.
7. Тест на двигательную память. Отражает функционирование фрон-
тальных отделов коры больших полушарий головного мозга уровня D.
8. Тест на координацию движений и двигательную память. Выявляет
функционирование уровня D по Н.А. Бернштейну.
9. Мимический тест. Отражает корковую организацию движений.
10. Тест на мышечную силу. Выявляет деятельность пространственного
поля С2.
II. Тест на статическую выносливость. Выявляет деятельность руб-
роспинального уровня А.
12. Тест на динамическую координацию движений. Отражает ловкость,
двигательную маневренность. Выявляет деятельность уровня синергий В.
По мнению авторов, указанная батарея методик позволяет успешно
выявлять качественные нарушения психомоторики.
