Практикум по психологии посттравматического стресса

Практикум по психологии посттравматического стресса (2 3 4)

          Тарабрина НАДЕЖДА ВЛАДИМИРОВНА
          Практикум по психологии посттравматического стресса
          СПб: Питер, 2001. – 272 с.: ил. – (Серия «Практикум по психологии»)

          В книге представлены обзоры по истории, теории, клинико-психологической диагностике посттравматического стресса, психотерапии и современному состоянию этой проблемы в отечественной и зарубежной психологии.
          Представлены русскоязычные версии психологических методов, наиболее широко используемых в мировой психологической практике изучения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).


          Оглавление
          Предисловие. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
          ЧАСТЬ I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА 11
          Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
          Глава 1. Стресс, посттравматический стресс:
          соотношение понятий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
          Глава 2. Исторический обзор. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
          Исследования последствий катастроф. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
          Исследования ПТСР у жертв преступлений. . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
          Исследования ПТСР у жертв сексуального насилия . . . . . . . . . . 25
          Стресс радиационной угрозы и его последствия. . . . . . . . . . . . . . . 28
          Суицидальное поведение и ПТСР. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
          Глава 3. Теоретические модели ПТСР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
          Глава 4. Критерии диагностики ПТСР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
          Диагностические критерии ПТСР в классификациях психических и поведенческих расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
          Эпидемиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
          Характеристика психических функций при ПТСР. . . . . . . . . . . . 56
          Семейный и интерперсональный контекст . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
          Глава 5. Особенности посттравматического стресса у детей. . . . 61
          События, связанные с военными действиями. . . . . . . . . . . . . . . . . 61
          Стихийные бедствия и катастрофы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
          Террористические акты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
          Тяжелое соматическое заболевание. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
          Смерть близкого человека. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
          Психологические последствия насилия у детей. . . . . . . . . . . . . . . 64
          Особенности проявления ПТСР у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
          Глава 6. Диссоциация и посттравматический стресс . . . . . . . . . 76
          Определение понятия «диссоциация» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
          Диссоциативные феномены. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
          Методики для оценки диссоциации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
          Эмпирические исследования диссоциативных феноменов. . . . . 87
          Роль диссоциации в совладании с психической травмой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
          Глава 7. Лечение ПТСР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
          Психофармакологическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
          Психотерапия ПТСР. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
          Заключение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
          ЧАСТЬ II. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
          Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
          Глава 8. Шкала для клинической диагностики ПТСР (Clinical-administered PTSD Scale – CAPS) . . . . . . . . . . . . 118
          Глава 9. Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R – IES-R) 125
          Краткая история создания шкалы оценки влияния травматического события – ШОВТС 125
          Развитие ШОВТС (IES-R). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
          Результаты применения ШОВТС (IES-R) в отечественных исследованиях . . . . . . . . . . . . 131
          Глава 10. Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций . . . . . . . 140
          Результаты применения миссисипской шкалы в отечественных исследованиях . . . . . . . 141
          Глава 11. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised – SCL-90-R) 146
          История создания SCL-90-R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
          Описание методики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
          Проведение методики и ее характеристики . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
          Использование методики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
          Основные дефиниции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
          Операциональные определения шкал SCL-90-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
          Подсчет баллов по шкалам SCL-90-R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
          Подсчет в ситуации недостатка данных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
          Интерпретация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
          Надежность и валидность шкал SCL-90-R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
          Глава 12. Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory – BDI) . . . . . 182
          Когнитивно-аффективная субшкала (cognitive-affective, С-А) и субшкала соматизации (somatic-perfomance, S-P) опросника депрессивности Бека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
          Глава 13. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
          Полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей . . . 191
          Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей . . . . . . . . . . . . . . 194
          Глава 14. Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale –DES). . . . . . . . . . . . . . . . 197
          Русскоязычный вариант DES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
          Валидность русской версии DES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
          ПРИЛОЖЕНИЕ (бланки методик). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
          Шкала для клинической диагностики ПТСР
          (Clinical-administered PTSD Scale – CAPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
          Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R) . . . . . . . . . 225
          Миссисипская шкала (военный вариант) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
          Миссисипская шкала (гражданский вариант). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
          Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised – SCL-90-R) . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
          Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory – BDI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
          Полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей . . 249
          Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей . . . . . . . . . . . . . . 254
          Опросник перитравматической диссоциации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
          Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale – DES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
          Шкала оценки интенсивности боевого опыта (Combat Exposure Scale) . . . . . . . . . . . . . 267


          Предисловие
          Последнее десятилетие в ушедшем веке в Институте психологии Российской академии наук вплотную занялись изучением психологических и психофизиологических проблем посттравматического стресса. Вначале это была группа научных сотрудников, затем – лаборатория, название которой менялось по мере того как расширялся круг изучаемых вопросов, и в настоящем – это лаборатория психологии посттравматического стресса и психотерапии. За это время произошло много изменений как в стране, так и в отечественной психологии. Включение проблематики посттравматического стресса в русло академических исследований безусловно можно отнести к числу позитивных. В самом общем смысле речь идет об изучении психологических последствий переживания людьми ситуаций, с которыми человечество сталкивается на протяжении всей истории своего существования. Высокое искусство греческих трагедий – блистательный пример гениального отражения катастроф, драм и коллизий человеческого бытия. И в дальнейшей истории искусства, в его лучших образцах, мы находим воплощение драматических сторон человеческого существования и, что для психологов является главным, тех изменений, позитивных и негативных, которые происходят с человеком ПОСЛЕ. Нельзя сказать, что отечественная психология не занималась проблемами воздействия на психику экстремальных ситуаций. Огромное количество наблюдений, эмпирических и экспериментально-психологических, выполнено в общей, а особенно в авиационной и космической психологии, что было во многом вызвано социальным заказом: необходимостью качественного психолого-профессионального отбора и подготовки людей к деятельности в особых условиях. Поскольку настоящая книга предназначена в основном молодым специалистам, то представляется не лишним напомнить, что начать исследования негативных последствий пребывания человека в катастрофических для его жизни ситуациях стало возможно только в последнее десятилетие, в эпоху «гласности». И надо сказать, что в настоящее время мы можем наблюдать, как в средствах массовой информации идет явная «сверхакцентуация» на отражении «сверхэкстремальных» ситуаций в нашей жизни. Это можно отметить и в научной психологической жизни: количество научных коллективов, отдельных исследователей, студентов психологических факультетов, занимающихся или интересующихся проблемами посттравматического стресса, стремительно растет. Такое положение вещей и послужило главным мотивом для написания данного практикума. Приступив к изучению вопросов посттравматического стресса и проанализировав состояние этой проблемы в зарубежной и отечественной психологии, пришлось признать, что мы, в отличие от наших зарубежных, в основном американских, коллег практически не располагаем психологическим инструментарием для диагностики посттравматических состояний. Было очевидно, что для начала работы в этом направлении необходимо подготовить русскоязычные версии психологических методик, используемых для измерения посттравматических состояний. Такая работа стала возможной после установления делового контакта с психофизиологической лабораторией Harvard Medical School (США), возглавляемой профессором Р. Питмэном, известным исследователем в области посттравматического стресса. Была достигнута договоренность о работе в рамках совместного кросскуль-турального проекта, одной из задач которого было сопоставление особенностей посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войн в Афганистане и во Вьетнаме, впоследствии подкрепленная грантами Национального института психическою здоровья (США), фондом Сороса и фондом РФФИ. Первым этапом этой работы был перевод и апробация комплекса методик, которые использовались для определения ПТСР у ветеранов Вьетнама. Ситуация во многом напоминала тот этап в развитии нашей психологии, когда в нее стали «проникать» зарубежные методики и тесты, многие из которых успешно адаптированы и так же успешно используются в психологической практике.
          По мере того как продвигалось наше исследование и его результаты публиковались в научных изданиях, возрастал интерес к упомянутым или кратко описанным методикам, которые использовались в работе. Следует также заметить, что до 1994 г. диагноз ПТСР в Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ-9) отсутствовал, в отличие от Американского классификатора психических болезней. После введения МКБ-10, в котором ПТСР выделено в качестве самостоятельного расстройства, интерес к методам диагностики ПТСР усилился. Несмотря на то, что ПТСР формально является психическим заболеванием, его изучение, психотерапия и психологическая диагностика – все это в большей степени относится к компетенции клинического психолога.
          Книга состоит из двух частей: теоретической и практической. В теоретической – представлен обзор работ по проблемам травматического стресса. Сделать его всеобъемлющим не представляется возможным, так как количество публикаций в компьютерной базе данных уже превысило 10 тысяч источников. И данную часть работы правильнее было бы назвать «введение в проблему». Вторая часть – комплекс методик, который был использован в работе лаборатории. Здесь тоже надо отметить, что количество методик, специально разработанных или используемых в психодиагностике ПТСР, уже более 200, но данная батарея относится к числу наиболее часто употребляемых. В приложении приведены бланки методик.
          Нельзя сказать, что предлагаемые методики полностью прошли процедуры стандартизации. Представлены результаты их использования на достаточно большом и разнообразном контингенте, и одна из целей их публикации заключается в том, чтобы скоординировать усилия заинтересовавшихся специалистов и в будущем довести эту работу до необходимого психометрического стандарта.
          Книга – результат многолетней работы коллектива сотрудников, которая была бы невозможна без активной поддержки дирекции Института психологии и американских партнеров, Р. Питмэна, С. Орра и Н. Ласко, – пользуясь случаем, выражаем им свою искреннюю признательность. Большая работа по переводу и апробации методик, а также анализу литературы была проделана Лазебной Е.О. В сборе материала принимали участие Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Котенев И.О., Леви М.В., Юдеева Т.Ю., Петрова Г.А., а также аспиранты и студенты – Андрейчикова О., Дороднева Н.Б., Епутаев Я.Ю., Ермаков Т.В., Захарова Д.М., Иконникова М.В., Киселева Е.В., Соловьева П.В., Цыбина Д.В., которым мы также выражаем глубокую благодарность.
          Н. В. Тарабрина

          ЧАСТЬ I
          ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА

          Введение
          В настоящее время резко возросло количество антропогенных катастроф и «горячих точек» в различных регионах планеты. Мир буквально захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти ситуации характеризуются, прежде всего, сверхэкстремальным воздействием на психику человека, вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Психологические аспекты переживания травматического стресса и его последствия изучаются, как правило, в контексте общих проблем деятельности человека в экстремальных условиях, исследований адаптационных возможностей человека и его стресс-толерантности. Результаты подобных исследований как бы фокусируют социальные, природные, технологические, индивидуально-психологические, экологические и медицинские аспекты существования человека в современном мире.
          Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию, отражаться в течении или клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Однако, несмотря на такое (сугубо теоретическое) утверждение, следует подчеркнуть, что, во-первых, ПТСР – это одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса и, во-вторых, данные многочисленных исследований говорят о том, что ПТСР возникает приблизительно у ?/5 части лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физической травмы, ранения). Именно эта часть и является объектом изучения специалистов в области травматического стресса. Больные ПТСР могут попасть в поле зрения врачей различного профиля, поскольку его проявления, как правило, сопровождаются как другими психическими расстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания и пр.), так и психосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений, хотя в психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора (военные действия или насилие и т.д.) несомненно, находят отражение. Однако главным является то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.
          За последние десятилетия в мировой науке резко возросло количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу. Можно говорить о том, что исследования в области травматического стресса и его последствий для человека выделились в самостоятельную междисциплинарную область науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой проблемы, ее разработка находится на начальной стадии, имеются отдельные научные коллективы психологов и психиатров, которые занимаются ее изучением.

          Глава 1
          Стресс, посттравматический стресс: соотношение понятий
          Исторически исследования в области посттравматического стресса развивались независимо от исследований стресса. Несмотря на некоторые попытки навести теоретические мосты между «стрессом» и «посттравматическим стрессом», и поныне эти две области имеют мало общего. Центральными положениями в концепции стресса, предложенной в 1936 г. Гансом Селье (Селье Г., 1992), является гомеостатическая модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов для реакции на стрессор. Все агенты, действующие на организм, он подразделил на специфические (вирус гриппа вызывает грипп) и неспецифические стереотипные эффекты стресса, которые проявляются в виде общего адаптационного синдрома. Этот синдром в своем развитии проходит три стадии: 1) реакцию тревоги; 2) стадию резистентности и 3) стадию истощения. Селье ввел понятие адаптационной энергии, которая мобилизуется путем адаптационной перестройки гомео-статических механизмов организма. Ее истощение, по мнению Селье, необратимо и ведет к старению и гибели организма.
          Психическим проявлениям общего адаптационного синдрома присвоено наименование «эмоциональный стресс» – т.е. аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным изменениям в организме человека. Именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов (Анохин П.К., 1973, Судаков К.С., 1981), что связано в вовлечением эмоций в структуру любого целенаправленного поведенческого акта. Вследствие этого активируются вегетативные функциональные системы и их специфическое эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции. В случае невозможности достижения жизненно важных результатов для преодоления стрессовой ситуации возникает напряженное состояние, которое вкупе с первичными гормональными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза. При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма на преодоление трудностей стресс может стать причиной серьезных расстройств. (Исаев Д.Н., 1996). При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные образования вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания. Первичные расстройства, возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.
          Эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, социальны, и устойчивость к ним у разных людей различна. Стрессовые реакции на психосоциальные трудности не столько следствие последних, сколько интегративный ответ на когнитивную их оценку и эмоциональное возбуждение (Everly G. S., Rosenfeld R., 1985).
          Согласно современным воззрениям, стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае, согласно существующим концепциям, нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события – экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
          Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс (такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования и др.), способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.
          Некоторые из известных исследователей стресса, такие как Лазарус, являясь последователями Г. Селье, по большей части игнорируют ПТСР, как и другие расстройства, в качестве возможных последствий стресса, ограничивая поле внимания исследованиями особенностей эмоционального стресса.
          Концепции «травматического горя» Линдермана (1944) и «синдрома стрессовой реакции» Горовица (1986) часто приводятся как пример расширения концепции классической теории стресса. Однако эти модели включают понятия о фазе восстановления или ассимиляции, суть которых сводится к пролонгированной борьбе с последствиями экстремального или травматического стресса. Авторы этих концепций указывают, что для перенесших психическую травму характерны переживания психического дискомфорта, дистресса, тревоги и горя в течение этого периода.
          Попытки рассматривать эти концепции как разновидность классической теории стресса, видимо, проистекают из обозначения авторами вышеописанных реакций как «стресс» и «хронический стресс». Хронический стресс не ограничен ситуацией воздействия стрессора. Реакции могут иметь место как до того, как исчезает воздействие стрессора, так и в последующей жизни. С теоретической точки зрения было бы более корректно использовать термины «стресс» для обозначения непосредственной реакции на стрессор и «посттравматические психические нарушения» для отсроченных последствий травматического стресса.
          Различия между исследованиями в области стресса и травматического стресса носят методологический характер. Так, большинство исследований травматического стресса сфокусировано на оценке взаимосвязи между травмой и вызванными ею расстройствами, а также оценке степени травматогенности того или иного события в большей степени, чем на его стрессогенности. Такие психометрические инструменты, как шкала оценки воздействия травматического события Горовица и Миссиссипская шкала ПТСР Кина (они представлены в части II практикума), были разработаны для оценки этих специфических последствий психической травмы.
          Исследования в области стресса в основном носят экспериментальный характер с использованием специальных планов эксперимента в контролируемых условиях. Исследования, посвященные проблеме травматического стресса, напротив, носят натуралистический, ретроспективный характер и по большей части могут быть отнесены к наблюдению. Исследователи травматического стресса склонны к измерениям переменных, имеющих концептуальный, категориальный характер результата (измерения развития расстройства). Исследователи в области стресса предпочитают иметь дело с континуальными переменными.
          Хобфолл (1988) предложил точку зрения, которая может послужить связующим элементом между концепциями стресса и травматического стресса. Эта точка зрения выражается в идее тотального стрессора, который провоцирует качественно иной тип реакции, который заключается в консервации адаптационных ресурсов («притвориться мертвым»). Похожая точка зрения высказана Кристэлом (1978), который, оставаясь в рамках психоаналитической теории, предположил, что психический коллапс, «замораживание аффекта», а также последующие нарушения способности к модуляции аффекта и алекситимия – основные черты «травматической» реакции на экстремальные условия. Другие терминамы, описывающие экстремальную реакцию на тотальный стресс, – диссоциация и дезорганизация.
          Выражаясь метафорически, два подхода: стресс и травматический стресс – включают в себя идеи, с одной стороны, гомеостаза, адаптации и «нормальности», а с другой – разделения, дисконтинуальности (прерывистости) и психопатологии.
          Список литературы
          1. Анохин П. К. Принципиальные вопросы общей теории функциональной системы // Принципы системной организации функций. – М.,1973.
          2. Исаев Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста. – СПб.: Специальная литература, 1996.
          3. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. – М.: МЕДГИЗ, 1960.
          4. Судаков К. В. Системное квантование жизнедеятельности: Системокванты физиологических процессов. – М., 1997. – С. 9-53.
          5. Everly G.S.Jr. A clinical guide to the treatment of human stress response. – N. Y.: Plenum Press, 1989.
          6. Hobfoll S. E. The ecology of stress. – N. Y.: Hemisphere. 1988.
          7. Horowitz M.J. Stress-response syndromes (2nd ed.). – Northvale, NJ: Aronson.
          8. Krystal H. Trauma and affect // Psychoanalytic study of the child. – 1978.-V.33.-P. 81-116.
          9. Lazarus R. S. Psychological stress and the coping process. – N. Y.: McGraw-Hill, 1966.
          10. Lindermann E. Symptomatology and management of acute grief // American Journal of Psychiatry. – 1944. – V. 101 – P. 141-148.

          Глава 2
          Исторический обзор
          Современные представления о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) сложились окончательно к 1980-м гг., однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий. В 1666 г. в дневнике Samuel Pepys сделана запись спустя шесть месяцев после того, как он оказался свидетелем большого пожара в Лондоне: «Это странно, но до сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара; и что этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре» (цит. по Daly, 1983, с. 66). Подобные переживания описывал DaCosta в 1871 г. у солдат во время Гражданской войны в Америке. Он называл это состояние «солдатским сердцем», наблюдая вегетативные реакции со стороны сердца.
          Эмиль Крепелин, блестящий нозолог XIX в., использовал термин schreckneurose («невроз пожара») для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Это состояние наблюдается после серьезных несчастных случаев, особенно пожаров, железнодорожных катастроф или столкновений.
          В 1889 г. X. Оппенгейм (Н. Oppenheim) ввел термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами. Много наблюдений за развивавшимися после участия в боевых действиях психопатологическими состояниями было сделано во время Первой мировой войны.
          Психологическими проблемами участников Первой мировой и Гражданской войн в России занимались И. Бехтерев, П. Ганнушкин, Ф. Зарубин, С. Крайц, а после Великой Отечественной войны – Е. Краснушкин, В. Гиляровский, А. Архангельский и многие другие. После Первой мировой войны осталась обширная документация неврологических и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса были даже опубликованы, в них говорилось о навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также о повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концентрацией внимания и др.
          Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914-1919» определил отличия между неврологическим расстройством «контузии от разрыва снаряда» и «снарядным шоком». Контузия, вызванная разрывом снаряда, рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, тогда как «снарядный шок» Майерс рассматривал как психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований в ходе Второй мировой войны. Это явление у разных авторов называлось по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».
          В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом». Отталкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие «центральный физионевроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события, 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.
          В своей монографии «Человек в условиях стресса» Гринкер и Шпигель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых авторы обозначали как «военный невроз», от которых страдали так называемые «возвращенцы» – солдаты, побывавшие в плену. К этим симптомам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабления памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, фобии и подозрительность.
          Подобные типы расстройств наблюдали у узников концентрационных лагерей и военнопленных. Описана эмоциональная адаптация 34 военнопленных, перенесших 3 года японского плена. Плохое питание, болезни, принудительный труд, побои, изощренные виды пыток – таковы были условия жизни этих людей. Из числа обследованных почти 23 % страдали от связанных с войной ночных кошмаров и страхов, притупленности аффекта, ослабления памяти, приступов сильной раздражительности и депрессии. Подобным образом были обследованы 100 норвежских заключенных нацистских лагерей, и выяснилось, что у 85 обследуемых имели место хроническая утомляемость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная раздражительность (Etinger L, Strom A., 1973).
          В общих чертах выделенные Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизме воздействия факторов боевых действий на человека значительно расширилось, особенно в результате изучения проблем, связанных с окончанием войны во Вьетнаме. В середине 1970-х гг. американское общество вплотную столкнулось с проблемами, порожденными дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25 % воевавших во Вьетнаме солдат опыт участия в боевых действиях послужил причиной развития неблагоприятных изменений личности под действием психической травмы. К началу 1990-х гг., по данным статистики, около 100 тысяч вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 тысяч ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Отмечен также высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов. Как уже было сказано выше, ПТСР изучался в основном у лиц, переживших травматический стресс во время участия в военных действиях. При этом показано, что процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42%), чем среди физически здоровых ветеранов (от 10 до 20 %). Кроме того, было отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказывает более раннюю смерть, независимо от ПТСР: 56 % людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умирали или были хронически больны в возрасте до 65 лет (Lee E., Lu F., 1989). Длительные наблюдения, описанные в данном исследовании, делают полученные результаты особенно примечательными, например, отсроченные эффекты травмы могут проявиться только в пожилом возрасте, когда возрастает риск соматических заболеваний. Отечественные исследования ветеранов войны в Афганистане (физически здоровых) подтверждают результаты американских исследований (процент ПТСР среди них такой же).
          Выявленные в процессе исследования рост актов насилия, совершаемых этими лицами, количества самоубийств среди них, неблагополучие в сфере семейных и производственных отношений заставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров и центров социальной помощи ветеранам Вьетнама (Veteran Affairs Research Service). В последующее д
десятилетие эти работы были продолжены. Их результаты изложены в ряде монографий, в которых проанализированы теоретические и прикладные вопросы, касающиеся проблем развития у ветеранов комплекса неблагоприятных состояний, имеющих стрессогенную природу, а также обобщен накопленный к тому времени опыт по оказанию им психотерапевтической помощи (CardJ., 1987; Kulka R. et al., 1988 и др.)
          Возвращаясь к обзору работ, отметим, что исследования ПТСР-син-дрома в 1980-х гг. стали еще более широкими. В целях развития и уточнения различных аспектов ПТСР в США были выполнены многочисленные исследования. Среди них хочется выделить работы Эгендор-фа с соавторами (Egendorf A. et al., 1981) и Боуландера с соавторами (Boulander G. et al., 1986). Первая из них посвящена сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских ветеранов и их невоевавших ровесников, а вторая – изучению особенностей их отсроченной реакции на стресс. Результаты этих исследований не утратили своей важности до сих пор. Основные итоги международных исследований были обобщены в коллективной двухтомной монографии «Травма и ее след» (ed. Figley С. R., 1986), где наряду с особенностями развития ПТСР военной этиологии приводятся и результаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других трагических событий или насилия над личностью.
          В 1988 г. были также опубликованы данные общенациональных ре-тестовых исследований различных аспектов послевоенной адаптации ветеранов вьетнамской войны (Kulka R., et al.). Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР.
          Исследования последствий катастроф
          Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 50-60-м гг. прошедшего века. Полагая, что информация, полученная при изучении «гражданских» катастроф, может быть использована для оценки воздействие катастроф, связанных с войной (например, ядерная катастрофа), Национальная Академия наук США утвердила ряд исследований, в которых были сделаны попытки оценить адаптацию индивидов, переживших крупные пожары, газовые атаки, землетрясения и иные подобные катастрофы. Например, Блоч, Силбер и Перри (Blosh D., Silber E., Perry S., 1956) взяли интервью у 88 детей, которые пережили ураган в 1953 г. Результаты их исследования ясно продемонстрировали, что травматизированные дети, во многом подобно травматизированным взрослым, переживают вызванные травмой ночные кошмары, избегающее поведение, реакции испуга, раздражительность и повышенную чувствительность к травматическим стимулам. Число работ по последствиям катастроф, которые выявляют наличие ПТСР, намного меньше, чем количество исследований, проведенных с ветеранами боевых действий. Можно привести данные двух специально организованных исследований, задачей которых было установление представленности ПТСР среди жертв урагана и наводнения (Green В. L., 1985; Green В. L. et al., 1989;
          Allodi F., 1985). Обследование 114 жертв урагана проводилось с помощью расширенной версии симптоматического опросника Хопкинса [HSC] (Derogatis, Lipman & Rickles, 1974). Расширенная версия HSC была специально разработана для того, чтобы отразить критерий DSM-III для ПТСР. Хотя испытуемые заполняли методику через 5 месяцев после катастрофы, 69 человек (59,5 %) соответствовали критерию DSM-Ш для острого ПТСР.
          Б. Грин с соавторами (Green В.L. et al., 1990) впоследствии предложили заполнить опросник 120 взрослым жертвам наводнения в Буффало Грик. Несмотря на то, что опрос проводился через 14 лет после наводнения, 34 человека (28,3%) соответствовали критерию для диагноза актуального ПТСР. Примечательно, что авторы смогли установить диагноз ретроспективно на основе данных интервью, проведенного в 1974 г. Впоследствии они установили, что 53 человека (44,2%) могли бы соответствовать DSM-III-критерию для ПТСР в 1974 г.
          Исследования ПТСР у жертв преступлений
          Д. Килпатрик с соавторами (Kilpatrick D.G. et al. 1985) оценивали представленность ПТСР, вызванного преступными действиями, в репрезентативной группе женщин в Чарльстоне, Южная Калифорния. Группа женщин (391 человек) обследована с помощью вопросника, и результаты этого обследования показали, что в 295 случаях (75%) респонденты были когда-либо жертвами преступлений. Из них 53% – жертвы сексуального насилия, 9,7% – грубого нападения, 5,6 % – ограблений и 45,3% подвергались краже со взломом. На основании этих результатов было установлено, что из всех жертв различных преступлений 27,8% соответствовали критерию ПТСР в разные моменты своей жизни и что 7,5% соответствовали критерию для актуального состояния ПТСР. Наибольший процент (57,1%) жертв изнасилования совпадали с критерием хронического ПТСР, и 16,5% этих женщин проявляли достаточное число симптомов для постановки диагноза актуального ПТСР. Интересно также отметить, что 28,2% из тех, кто был жертвами краж со взломом, не содержащих личного насилия, также имели ПТСР и что 6,8% этих людей не испытывали каких-либо расстройств в период, когда проводилось обследование. Данные, полученные в результате обследования группы детей (31 человек), которые по крайней мере один раз подвергались сексуальному оскорблению [сексуальные оскорбления определялись как «сексуальные прикосновения, сильные или нет, кем-либо, кто на 5 или более лет старше, чем ребенок» (McLeer et al., 1988, р. 65)], выявили, что 15 детей (48,4 %) совпадали с критерием DSM-III-R для ПТСР на время обследования. Из этих случаев, 75 % детей подвергались сексуальным домогательствам со стороны родных отцов, 67 % – со стороны незнакомцев и 25 % – со стороны взрослых, которым они были доверены. Интересно, что ни один ребенок из подвергавшихся сексуальному оскорблению со стороны более старших детей не имел диагноза ПТСР.
          Л. Вейсет (Weisaeth L, 1989) с помощью опросника DSM-III-R провел обследование 13 норвежских моряков, которые были арестованы и подвергались пыткам в Ливии. В течение 67-дневного заключения команда подвергалась многочисленным травматическим испытаниям. Вейсет писал, что «один моряк умер, забитый до смерти. Перед смертью его привозили на корабль для того, чтобы его товарищи могли его видеть» (р. 65). Кроме того, члены команды подвергались оскорбительным насмешкам, допросам, пыткам, находились в условиях невыносимой жары, отсутствия медицинской помощи, перенесли кишечную инфекцию. Через 6 месяцев после освобождения состояние 7 человек (53,8 % команды) совпадало с критериями для ПТСР.
          Исследования ПТСР у жертв сексуального насилия
          В 1974 г. Барджес и Холмстром (Burgess A., Holmstrom R., 1974) опубликовали очень важную статью, освещающую «синдром травмы изнасилования». Их данные основаны на результатах ряда интервью, проведенных за более чем годичный период, со 146 жертвами изнасилования. Авторы делают вывод о том, что жертвы изнасилования переживают острые и длительные фазы дистресса. Острая фаза характеризовалась общей физической болью в результате насилия, сильной головной болью, расстройствами сна, ночными кошмарами, болями в брюшной полости, нарушениями в генитальной области, страхом, злобой и виной. Долговременная фаза была связана с касающимися изнасилования ночными кошмарами, мыслями, избегающим поведением (46,6% опрошенных), страхами и сексуальной дисфункцией. Килпатрик и коллеги (Kilpatrick et al., 1979) осуществили сравнительный анализ симптомов болезни в течение периодов времени, следующих за изнасилованием. В процессе исследования авторы предлагали анкету 46 испытуемым, подвергавшимся изнасилованию, и 35 контрольным испытуемым. Тестирование проводилось на 6-10-й день после изнасилования и через 1,3 и 6 месяцев. Анализ результатов показал, что уровень симтоматики для жертв изнасилования (т.е. на 6-10-й дни и через месяц) значительно превосходили данные, полученные для контрольной группы. Несмотря на то, что последующие различия совокупных значений анкеты незначимы, анализ несоответствия по всем вопросам показал, что жертвы изнасилования испытывают значительно более сильный страх отдельных, связанных с изнасилованием, стимулов (например, страх незнакомцев, страх находиться одному, страх незнакомых помещений и обнаженного человека). Параллельно исследованиям, изучающим ПТСР в военной популяции, исследователи, занимающиеся изнасилованием, выдвинули предположение, что картина симптомов, появляющихся в результате насилия, также подходит для критерия ПТСР (Kilpatrick, Veronen, Best, 1985). Современные исследования показали, что жертвы изнасилований испытывают как кратковременные, так и долговременные психологические проблемы, такие как депрессия, страх и тревожность (Kilpatrick et al., 1985), психосоматические симптомы, сексуальная неудовлетворенность, навязчивые мысли, усугубление общей психопатологии. Дополнительное подтверждение ПТСР как диагноза, применимого к жертвам изнасилований, было представлено недавней работой по ПТСР (Amick-McMullan et al., 1989), в которой ПТСР диагносцировалось в 28,6 % случаев обследования. Были изучены различные переменные в поисках их потенциального влияния на психопатологию у жертв изнасилований. Проверка взаимосвязи четырех факторов психологической травмы у 326 жертв изнасилований, которые находились под наблюдением Кризисного центра жертв изнасилования, показала, что имеются два значимых компонента сексуального насилия. Первый компонент, «внезапный случай изнасилования», включает запугивание, которое использует нападающий, сопротивление, которое пытается оказать жертва и физические травмы. Второй компонент, «фактор жертвы», является сочетанием предшествующих изнасилованию жизненных стрессов и уровня социальной поддержки.
          Первичными переменными, которые измерялись, были демографические характеристики жертвы, такие как возраст, семейное положение, социоэкономический статус (СЭС), образовательный уровень и предшествующий изнасилованию уровень адаптации и деятельности. Единственные значимые зависимости, обнаруженные в этой категории, были между возрастом, СЭС и психопатологией. При этом возраст и СЭС были факторами, способствующими депрессивной симптоматике, которая появилась через 12 месяцев после нападения, более пожилые и более бедные женщины испытывали большие трудности. Также обнаружено, что проблемы с физическим здоровьем и трудности в сексуальной сфере, предшествующие насилию, увеличивали вероятность появления депрессивной симптоматики через 4 месяца. Проблемы с физическим здоровьем до нападения также связаны с усугублением психопатологии через 12 месяцев после травмы. Обнаружено, что жертвы изнасилований с более низким уровнем СЭС испытывали большие страх и общий дистресс после нападения, чем жертвы с более высоким уровнем СЭС. В других работах не удалось обнаружить значимых кратковременных или долговременных взаимосвязей между демографическими переменными и психологическими проблемами.
          В развитии дистресса, связанного с изнасилованием, значительную роль играют некоторые факты из истории жизни жертвы. Обнаружено, что предшествующие сексуальные оскорбления являются значимым фактором для возникновения дистресса после изнасилования: жертвы, которые ранее подвергались сексуальному насилию более депрессивны и более тревожны после изнасилования, чем жертвы, у которых раньше не было таких случаев.
          Список литературы
          1. Allodi F. Physical and psychiatric effects of torture: two medical studies // Breaking of Bodies and Minds / Ed. Stover E. – N. Y., 1985. –P.58-78.
          2. Amick-McMullan A., Kilpatrick D. G., Veronen L.J., Smith S. Family survivors of homicide victims: Theoretical perspectives and anexplotary study //J. of Traumatic Study. – 1989. – V. 2. – P. 21-35.
          3. Blosh D.,SilberE. ferry S. Some factors in the emotional reaction of children to disaster // Amerian Journal of Psychiatry. – 1956. – V. 113. – P. 416-422.
          4. Boulander G., Kadushin С. The Vietnam Veteran Redefined: Fact and Fiction. – N. Y.: Hillsclale, 1986.
          5. Burgess A., Holmstrom R. Rape trauma syndrome // American J. of Psychiatry. – 1974. – V. 131. – P. 981-985.
          6. CardJ. Epidemiology of PTSD in a national cohort of Vietnam Veterans //J. of Clinic Psychol. – 1987. – № 3. – P. 6-17.
          7. Cassiday К. L., McNally R.J., Zeithn S. B. Cognitive processing of trauma cues in rape victims with post-traumatic stress disorder // Cognitive Therapy and Research. – 1992. – V. 16. – P. 283-295.
          8. Egendorf A. N. The postwar healing of Vietnam Veterans. Recent research // Hospital and Community Psychiatry. – 1982. – V. 33. – P. 901-908.
          9. KardinerA. The Traumatic Neuroses of WAR. – N. Y., 1941.
          10. Kilpatrick D. G., Veronen L.J., Best C. L. Factors predicting psychological distress among rape victims // Trauma and its wake / Ed. Figley C. R. – N.Y, 1985.-V.I.
          11. Kulka R., Schlenger W., FairbankJ. A. et al. National Vietnam Veterans Readjustment Study Advance Report: Preliminary Findings from the National Survey of the Vietnam Generation. – Executive Summary. – V. A. – Washington. D. C„ 1988.
          12. Lee E., Lu F. Assesment and treatment of Asian-American survivors of mass violence //Journal ofTrumatic Stress. – 1989. – V. 2. – P. 93-120.
          13. Green В. L., LindyJ. D., Grace M. C., Leonard A. C. Chronic posttraumatic stress disorder and diagnostic co-morbidity in a disaster sample // J. Nerv. Mental Disorder. – 1992. – V. 180. – P. 760-766.
          14. GrinkerR., SpiegelJ. Men Under Stress. – Philadelphia, 1945.
          15. EtingerL., Strom. A. Mortality and Morbidity after Excessive Stress:
          A Follow-up Investigation of Norwegian Concentration camp Survivors. – N. Y.: Humanities Press, 1973.
          16. Trauma and Its Wake / Ed. Figley C. R. – N. Y.: Brunner-Mazel, 1986. –V.I. 2.
          17. Weisaeth L. Torture of a Norwegian ship"s crew. The torture, stress reactions and psychiatric after-effects // Acta Psychiatr Scand Suppl. – 1989. – V. 355. – P. 63-72.
          Стресс радиационной угрозы и его последствия
          Как уже говорилось в предыдущих разделах, к числу травматических, т. е. могущих нарушить целостность личности и нанести «душевную рану», относятся события, которые угрожают жизни человека или могут привести к серьезной физической травме или ранению; которые связаны с восприятием ужасающих картин смерти и ранений других людей, имеют отношение к насильственной или внезапной смерти близкого человека; связаны с присутствием при насилии над близким человеком или получением информации об этом, связаны с виной данного человека за смерть или тяжелую травму другого человека. В перечень травматических входят также ситуации, когда человек находится (или находился) под воздействием вредоносных для организма факторов (радиация, отравляющие вещества и т. д.). Отличительной особенностью такого рода травматических ситуаций является то, что человек не воспринимает угрозу такого воздействия непосредственно, с помощью органов чувств. Речь идет о нахождении, например, в аварийной зоне, в которой существует угроза радиационного поражения и где человек подвергается реальной опасности утратить здоровье или даже жизнь. Последнее и является основанием для включения такого рода ситуаций в перечень травматических, т. е. способных вызывать посттравматические стрессовые состояния. Вопрос о том, возможно ли развитие ПТСР у людей, перенесших стресс радиационной угрозы, остается до сих пор дискуссионным. В отечественной литературе, относящейся к изучению последствий аварии на ЧАЭС, представлены в основном исследования, касающиеся медико-биологических проблем влияния радиации на организм человека. Анализируется прежде всего состояние здоровья рабочих-ликвидаторов: характер и частота выявленных патологий, причины инвалидности и смертности и т.д. (Смирнов Ю.Н., Пескин А.В., 1992) Большое внимание уделяется анализу нервно-психических и психоневрологических расстройств (Краснов В.Н. с соавт., 1993). Получены результаты клинического и компьютерно-томографического исследования головного мозга (Холодов Н. Б. с соавт., 1992). Ряд работ посвящен нейропсихологическому анализу последствий облучения мозга после Чернобыльской аварии (Хомская Е.Д., 1992). Предприняты попытки выявить изменения нейро– и психофизиологических уровней индивидуальности под влиянием радиации разной интенсивности и продолжительности (Базылевич Т. Ф. с соавт., 1992). В значительно меньшей степени затронуты психологические последствия пребывания людей в зоне повышенной радиационной опасности, характер и влияние эмоциональных переживаний на их внутреннее благополучие после возвращения домой. Однако в некоторых работах авторы отмечают, что наблюдаемые ими нервно-психические и психосоматические расстройства нельзя непосредственно и исключительно связывать с воздействием ионизирующей радиации (Краснов В. Н. с соавт., 1993). Это позволяет предположить, что большую роль в возникновении психической дезадаптации в этом случае играет психологическая травма, полученная теми, кто находился в зоне с повышенной радиацией. Очевидно, под угрозой радиоактивного заражения люди испытывали сильный стресс, беспокойство и страх за свое здоровье в будущем. Кроме того, как отмечают исследователи, с течением времени поток жалоб на ухудшающееся самочувствие и отсутствие должного внимания со стороны общества к проблемам участников ликвидационных работ увеличивается (Березин Ф.Б., 1988). В зарубежной литературе работ по этому вопросу также немного. В аналитическом обзоре Viner (1988) показано, что у лиц, подвергшихся радиационному облучению или воздействию других «невидимых» факторов среды, возникают ощущения «неопределенности», проблемы с адаптацией, повышенная бдительность, радиофобии и «травматический невроз». Посттравматические синдромы были описаны у жертв радиационного облучения во время аварии на американской АЭС «Three Mile Island» (Dew & Bromet, 1993); в Гайане (Collins & de Carvalho, 1993; Davidson L. M., Baum A., 1986), и в Чернобыле (Александровский Ю.А. с соавт., 1991; Краснов В. Н. с соавт., 1991), а также у тех американских ветеранов Второй мировой войны (их еще называют «атомные» ветераны), которые были свидетелями испытаний ядерного оружия (Horowitz M. J. et al., 1979). В работе Коллинса и Карвалахо (Collins D. L., de Carvalho А., 1993) показано, что стресс, связанный с предполагаемым фактом ионизирующего радиационного облучения, имеет ту же интенсивность, что и стресс, полученный в результате реально пережитого факта радиационного облучения.
          В комплексном лонгитюдном исследовании жителей региона Three Mile Island, показано, что, по сравнению с контрольной группой, у них был более выражен соматический дистресс, повышен уровень тревожности и депрессии, понижена работоспособность (Baum et al., 1983). У жителей районов, пострадавших во время аварии, наблюдались более высокие показатели кровяного давления и повышенное содержание эпинефрина, норэпинефрина и кортизола в моче. Эти проявления хронического стресса сопровождались такими признаками ПТСР, как навязчивые размышления об аварии, избегание напоминаний о пережитом и повышенная возбудимость. Однако диагносцированные у жителей региона Three Mile Island симптомы ПТСР были слабо выражены, а симптомов «большой» психопатологии выявлено не было. Аналогичные результаты были получены при изучении лиц, проживающих неподалеку от свалки токсических отходов АЭС. В итоге авторы пришли к выводу о том, что необходимо более углубленное, в том числе и психофизиологическое обследование данного контингента.
          Авария на Чернобыльской АЭС в 1986 г. является самым значительным ядерным инцидентом за всю историю и, может быть, самым значительным источником «невидимой» травмы для ее участников.
          Согласно данным обследования, проводимого на базе Московского НИИ диагностики и хирургии и Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, основные клинически значимые нарушения или признаки социальной дезадаптации выявились в первые 6 месяцев лишь у 20,9 % обследуемых после их пребывания в зоне аварии, у остальной части обследованных они проявились гораздо позже. Эти наблюдения позволяют предположить, что психологические последствия у людей, подвергшихся угрозе радиационного поражения, имеют свои особенности, определенные спецификой воздействия пережитого стресса, так как основным стрессогенным фактором в этом случае был информационный фактор. Жертвами Чернобыля, безусловно, стали в первую очередь жители зараженных радиацией регионов (Александровский Ю. А. с соавт., 1991; Антонов В.П., 1987; Моляко В.А., 1992). Кроме того, угрозе радиационного поражения подвергалась большая часть (по разным источникам от 100 до 750 тысяч человек: Морозов А. М., 1992; Чернобыльский след, 1992; Edwards, M., 1994), принимавших участие в ликвидационных работах как на самой станции, так и в 30-километровой зоне, так называемые «ликвидаторы». В процессе этой работы они подвергались воздействию различных доз радиации. Причем зачастую сами ликвидаторы не были информированы о реальной величине полученной ими дозы. Кроме того, они испытывали сопутствующий их пребыванию в зоне аварии интенсивный психологический стресс (Тарабрина с соавт., 1992б,1994б). В большинстве случаев участие в ликвидационных работах не было добровольным, ликвидаторы при этом не располагали возможностью получить адекватную информацию о существующей опасности. Как правило, они знали о том, что ситуация, в которой они оказались, была опасна, но не знали, насколько велика эта опасность. Обычно в оценке ситуации ликвидаторы полагались на субъективные представления о степени радиационного риска, которому они подвергались. Эту роль могла выполнять как объективная информация о степени радиационного поражения, так и дефицит такой информации. Все это и привело к постановке вопроса о том, насколько велика вероятность того, что относительно «кратковременное» пребывание этой категории лиц в зоне аварии может привести к развитию у части из них психической травмы и посттравматического стрессового расстройства, т. е. являлся ли для них травматическим событием сам факт пребывания в Чернобыле. Эта проблема решалась как часть комплексного исследования ПТСР, выполняемого сотрудниками лаборатории ИП РАН в рамках совместного проекта с психофизиологической лабораторией Harvard Medical School (pyководитель R. Pitman), США. В 1992-1994 гг. проведено клинико-психологическое обследование ликвидаторов, основными задачами которого являлись: а) диагностика посттравматического стрессового расстройства и изучение его особенностей у ликвидаторов и б) разработка оригинальной методики, направленной на изучение субъективного восприятия радиационной опасности. Результаты клинико-психологического обследования отражены в публикациях (Тарабрина с соавт., 19926,19946). Основным результатом этого исследования явилось определение ПТСР у 19,2 % выборки, что является не только важным научным, но и социально значимым фактом. Так как известно, что лица, страдающие этим расстройством, более, чем другие, склонны к разным дезадаптивным формам поведения и у них чаще развивается алкоголизм, наркомании и пр., то им требуется особая социальная и медико-психологическая поддержка. О том, что среди ликвидаторов в последнее время начался «всплеск» суицидов, можно судить по публикациям в средствах массовой информации. Так в статье «Рязанский излом» (газета «Московский комсомолец» от 24 августа 1994 г.) приводятся данные о том, что из общего количества смертей среди ликвидаторов суициды составляют 58 %. Это самый высокий показатель по России. При этом средний возраст ликвидаторов, покончивших жизнь самоубийством, – 36-40 лет. Без сомнения можно сказать, что эти люди в большинстве своем страдали именно посттравматическими нарушениями психики, и отсутствие современной диагностики и последующей медико-психологической помощи во многом способствовало принятию ими трагического решения.
          Были выделены специфические особенности травматического стресса, испытанного ликвидаторами во время аварийных работ, которые заключаются, на наш взгляд, в следующем: интенсивность переживаний угрозы радиационного поражения обусловлена прежде всего имевшимися в сознании ликвидаторов представлениями о вредоносном действии радиации, а также уровнем информированности о радиационной обстановке в момент выполнения ими аварийных работ; основные стрессогенные факторы были «невидимы», а следовательно, воспринимались, оценивались и осознавались недостаточно; ликвидаторы находились в травматической ситуации достаточно долго (большинство ликвидаторов были в Чернобыле от месяца до двух, небольшая часть до полугода), чтобы могли включиться механизмы кумулятивного действия стресса. Таким образом, детерминирующая роль субъективно-личностного восприятия и оценивания в возникновении этой формы травматического стресса выступила в качестве наиболее актуальной проблемы в изучении психологических последствий воздействия стресса радиационной опасности. Перечисленные факторы, а также другие, зачастую экстремальные, события, которые возникали в процессе выполнения ликвидационных работ в силу специфичности условий в аварийной зоне, могут быть обозначены как первичные стрессогенные факторы. По возвращении из Чернобыля ликвидаторы стали подвергаться действию вторичных стрессогенных факторов. Особо важное место среди них занимает уже упомянутый «информационный» фактор. Кроме этого можно выделить еще ряд вторичных стрессогенных факторов: ухудшение здоровья, которое по механизму формирования постстрессовых состояний субъективно связывается в первую очередь с участием в дезактивационных работах; переживание угрозы развития лучевой болезни и, как следствие, предполагаемого сокращения продолжительности жизни; повышение тревожности в условиях производства в связи с переоценкой возможностей возникновения аварийных ситуаций и значения их последствий; психологические семейные проблемы, связанные с деторождением.
          Ликвидаторы, обращаясь за психологической помощью, чаще всего предъявляют жалобы на состояние соматического здоровья: постоянные головные боли, потерю веса, боли в суставах и мышцах и т. д. Их беспокоит также повышенная возбудимость и раздражительность, часто возникающие вспышки гнева, снижение работоспособности и настроения, конфликты в семье и на работе и т. д. Как правило, ухудшение самочувствия они связывают с участием в ликвидационных работах, причем это ухудшение они начинают испытывать спустя 2-3 года после возвращения из Чернобыля. По мере того как в их сознании укрепляется связь признаков внутреннего неблагополучия с их участием в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, Чернобыль все более и более становится тем событием, которое делит весь жизненный путь на то, что было до Чернобыля и то, что после.
          Уровень осознанности воздействия повышается под влиянием вторичного, информационного, фактора. Это происходит по мере того, как в постсобытийный период ликвидатор расширяет круг рационального знания о действии радиации на организм человека. Расширение знаний не всегда ведет к его адекватности, так как восприятие по-прежнему опосредованно индивидуально-личностными, интеллектуальными и эмоциональными способностями и их качественное своеобразие определяет либо формирование посттравматического стрессового расстройства, либо развитие механизмов защиты.
          По результатам медико-психологических обследований ликвидаторов, которые проводились сразу после аварии, риск возникновения психосоматических расстройств в будущем прогнозировался. Медики констатировали преобладание выраженной астенизации аффективной сферы, психостенических и тревожно-фобических симптомов, пассивно-оборонительной реакции на экстремальную ситуацию, социальной дезадаптации, восприятия себя в качестве «жертвы», на основании чего прогнозируется риск психосоматических и невротических расстройств (Малова Ю. В. 1998; Ушаков И В., Карпов В.Н., 1997).
          Список литературы
          1. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. – М., 1991.
          2. Антонов В. П. Радиационная обстановка и ее социально-психологические аспекты. – Киев: Знание, 1987.
          3. Базылевич Т. Ф., Асеев В. Г., Бодунов М. В. и др. Проблемы индивидуальности и изменение синдрома неспецифической активности под воздействием малых доз радиации // Чернобыльский след: медико-психологические последствия радиационного воздействия. – М.: МГП «Вотум», 1992. – С. 155-178.
          4. Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация – Л.: Наука, 1988.
          5. Краснов В. Н., Юркий М. М., Войцех В. Ф. и др. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Социальная и клиническая психиатрия. – 1993. – №1.-С. 5-10.
          6. Лакосина Я.Д., Сергеев И.И., Воскресенский Б.А. и др. Клиническая характеристика психических нарущений у населения, проживающего в зоне радиационного заражения // Журн. невропатол. и психиатр. – 1992. – Т. 12. – № 5. – С. 69-71.
          7. Малова Ю. В, Психологическпя диагностика и психологическая коррекция в комплексе мероприятий реабилитации участников ЛПА на ЧАЭС // Результаты и задачи медицинского наблюдения за состоянием здоровья участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде. Материалы научно практической конференции. – М., 1998. – С. 72-76.
          8. Моляко В. А. Психологические последствия Чернобыльской катастрофы // Психол. журн. – 1992. – Т. 13. – № 1. – С. 135-147.
          9. Смирнов Ю. Н., Пескин А.В. Состояние здоровья участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (аналитический обзор / Чернобыльский след: медико-психологические последствия радиационного воздействия. – М.: МГП «Вотум», 1992.-С. 39-65.
          – 10. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психол. журн. – 1992а. – Т. 13. – № 2. – С. 14-29.
          11. Тарабрина Н. В., Петру хин Е. В. Психологические особенности восприятия и оценки радиационной опасности // Психол. журн. – 1994а. – Т. 15. – № 1. – С. 27-40.
          12. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О.» Петрухин Е. В. и др. Посттравматические стрессовые нарушения у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Чернобыльский след: Медико-психологические последствия радиационного воздействия. – М., 19926. – С. 192-237.
          13. Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психол. журн. – 19946. – Т. 15.-№5.-С. 67-77.
          14. Торубаров Ф. С., Чинкина О. В. Психологические последствия участия в ликвидации аварии на ЧАЭС // Клиническая медицина. –
          1991. – 69:24-28.
          15. Ушаков И. Б., Карпов В. Н. Мозг и радиация. – М.: Изд-во ГНИЙ АиКЬ, 1997.
          16. Холодов Н.Б., Кривенко Э.В., Зубовский Г.А. и др. Данные клинического и компьютерно-томографического исследования головного мозга пациентов, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986-87 гг. // Чернобыльский след: медико-биологические последствия радиационного воздействия. – М.: МГП «Вотум». 1992. – С. 72-75.
          17. Хамская Е. Д., Ениколопова Е. В., Манелис Н. Г. и др. Нейропсихологический анализ последствий облучения мозга после Чернобыльской аварии // Чернобыльский след: медико-психологические последствия радиационного воздействия. – М.: МГП «Вотум», 1992.-С. 83-104.
          18. Человек в экстремальной производственной ситуации (опыт социологического исследования ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Ред. Е. Д. Головаха. – Киев: Наукова Думка, 1990.
          19. Чернобыльский след. – М.: Вотум-пси, 1992.
          20. Baum A., Gatchel R., SchaefferM. Emotional, behavioral, and physiological effects of chronic streess at Three Mile Island //Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1983. – 51:565-572.
          21. Collins D. L„ de Carvalho A. B. (1993), Chronic Stress from the Goiania 137 Cs radiation accident // Behavioral Medicine. – 1993. –18:149-157.
          22. Davidson L. М., Байт A. Chronic stress and PTSD //]. of Consulting and Clinical Psychology. – 1986. – 54:303-308.
          23. Horowitz M.J., WilnerN.J., Alvarez W. Impact of event scale: A measure of subjective stress // Psychosom. Med. – 1979. – 41:209-218.
          24. Dew М. S., Bromet E.J. Predictors of temporal patters of psychiatric distress during 10 years following the nuclear accident at Three Mile Island // Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. – 1993. – 28: 49-55.
          25. Edwards М. Living with the monster: Chornobyl // National Geographic. – 1994. – 186:100-115.
          26. Tarabrina N., Lazebnaya Е., Zeienova М., Petrukhin Е. V. Levels of Subjective-Personal Perception and Experiencing of «Invisible» Stress // The Humanities in Russia: Soros Laureates. – М., 1997. – P. 48-56.
          27. VynerH. М. The psychological dimensions of health care for patients exposed to radiation and the other invisible environmental contaminants // Social Science and Medicine. – 1988. – 27:1097-1103.
          Суицидальное поведение и ПТСР
          Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена прежде всего статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию. Так, в исследованиях Килпатрик, Бест и Веронен (Kilpatrick D. G., Best С. L. & Veronen L., 1985) показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой. Обнаружено, что 57 % лиц, побывавших в японском плену во время Второй мировой войны (ВМВ), испытывали суицидальные мысли, а 7 % находившихся в немецком плену пытались совершить суициды (Miller Т. W., Martin W., Spiro К, 1989). Сомасандерем (Somasundaram, 1993) отмечал, что суицидальные мысли встречаются у 38 % из группы ветеранов (160 человек) ВМВ. С момента окончания боевых действий и по 1990 г. покончили жизнь самоубийством более 50 тысяч ветеранов войны во Вьетнаме. Среди ветеранов, боевой опыт которых был связан с повышенным риском для жизни, наблюдается выраженная тенденция любым способом (в основном – алкоголь и наркотики) уйти от переживаний, связанных с войной (Solursh, 1989). В ретроспективных исследованиях Фарбероу с соавторами (Farberow N. L, Kang Н. К. & Bullman, 1990) обнаружено, что наличие симптомов ПТСР было значительно выше среди вьетнамских ветеранов, совершивших суициды, чем среди ветеранов, погибших в автокатастрофах. Хендин и Хас (Hendin Н., Haas А. Р., 1991). изучая возможность прогнозирования суицидов среди ветеранов с ПТСР, предположили, что чувство вины – наиболее значимый фактор суицидального риска. В последующих исследованиях было показано, что участие в экстремальных формах насилия во время сражения может выступать в роли предиктора как суицидальных попыток, так и развития тяжелых форм ПТСР (Hiley-Young В. et al., 1995). Крамер с коллегами (Kramer Т. L. et al., 1994), отмечали, что у вьетнамских ветеранов с диагнозом ПТСР и депрессией наблюдается рост суицидального поведения, по сравнению с пациентами, которые страдают ПТСР или депрессией. Взаимосвязь ПТСР и суицидального поведения обнаружена не только среди ветеранов войн и узников плена, но и среди гражданского населения. Лафри и соавторы (Loughrey G. C„ Curran P. S„ Bell P., 1992) изучали жителей Северных островов и показали, что частота суицидальных попыток значительно выше у лиц с признаками ПТСР, чем среди тех, которые таких симптомов не имеют.
          Миграционные процессы во всем мире имеют тенденцию к резкому увеличению, поэтому изучение психологических последствий вынужденного изменения мест проживания стало одной из актуальных проблем как для психологов, так и для клиницистов. Психической травматизации особенно сильно подвержены беженцы из «горячих точек», многие из них побывали в заложниках, находились в зоне военных действий, потеряли своих близких, т. е. переживали травматический стресс. В разных исследованиях показано, сколь значительна распространенность суицидального поведения и суицидальных попыток среди беженцев, подвергшихся травматизации. Вынужденное переселение вызывает у части беженцев чувство «вины выжившего». Почти у всех нарушаются социальные связи, которые зачастую приводят к полной социальной изоляции, у многих усиливается соматическая патология – все это относится к факторам суицидального риска. Феррада-Ноли с коллегами (Ferrada-Noli et al., 1996) обнаружили, что 50 % из выборки 149 беженцев имеют опыт тяжелой травмы (70 % хотя бы один раз подвергались пыткам). У них отмечается суицидальное поведение (суицидальные мысли, попытки или планы). В изученной выборке ПТСР диагностировано в 79 % из всех случаев, другие психиатрические заболевания составили 16 %, умственная патология – 5 % случаев. Распространенность суицидального поведения значительно выше среди беженцев с ведущим диагнозом ПТСР, чем среди остальных.
          Показано, что в Швеции п

Практикум по психологии посттравматического стресса (2 3 4)



[Комментировать]